基于OSCE临床能力考核的统计分析与评价在临床教学管理中的应用

许建强，卓 朗，苗春霞，胡 斌，刘加彬，郑 娟*

(1.徐州医科大学公共卫生学院；2.徐州市东方人民医院，江苏 徐州 221004)

客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)自 1975 年由Dr.R.M.Harden首次提出，其基本思想是“以操作为基础”的测验，主要由标化患者(Standardized Patients，SP)通过临床环境的逼真模拟，通过采用多站式考核的方式来考核医学生的收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、诊断能力、作出医疗决策能力、执行医疗决策能力、继续医疗决策能力、继续治疗护理能力、正确处理医患关系、职业态度等临床技能和临床决策能力[1-2]。通过文献回顾发现，现有的OSCE的评价方式以终结性评价为主，无法进行复杂的数据分析，考核效率不高，也很少反馈到临床教学管理中去，最终也无法形成较好的临床教学质量改进决策[3-4]。

本研究通过对医学生OSCE多站式考核评分数据进行统计分析，旨在利用OSCE评价的统计指标，进行基于OSCE临床能力考核的统计分析与评价在临床教学管理中的应用研究，为今后医学生临床能力评价提供研究设计和方法参考，并指出如何寻找临床教学质量管理对策。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选择某医学院校临床医学专业的本科生作为研究对象，其中2016届(2011级)758人，2017届(2012级)746人。分析研究对象的OSCE考核成绩。

(二)研究方法。

1.定量资料收集。分别于2016年、2017年的4月份，对2011级、2012级临床医学本科生在临近毕业之际，进行最终的OSCE多站式临床能力定量考核评价。

2.统计分析方法。采用SPSS 21.0统计软件：对OSCE考核9站点成绩采用均值、标准差进行描述性统计分析；推断性统计分析中涉及到均值比较用t检验，涉及到构成比比较用卡方检验，多组均值比较用方差分析，多组均值两两比较用Student-Newman-Keuls(S-N-K)两两比较；质量控制图理论进行对策研究。

二、结 果

(一)不同年级视角下OSCE多站式临床能力定量考核得分分析。

1.不同年级医学生OSCE考核9站点成绩情况及差异t检验。为分析2017届临床医学专业毕业生与2016届相比，在OSCE考核9站点成绩差异及变化情况，对所选取的2届医学生OSCE考核的9个站点成绩及其均值进行了两独立样本的t检验发现：(1)OSCE考核总得分差异分析。2016届(2017届)医学生总分均值为37.393分(37.053分)，两者差异具有统计学意义(t=2.340，P=0.019)，整体来看，2016届医学生的临床能力要显著高于2017届医学生情况。(2)2016、2017届医学生OSCE考核9个站点成绩差异分析。所评价的两届医学生在第1、2、6、7四站(病史采集与病例分析、辅助判读心电图和X线CT、心肺复苏、手术区消毒铺巾穿手术衣戴手套)成绩差异显著，具有统计学意义。2016届医学生除了第1站成绩均值显著低于2017届医学生外，在第2、6、7站成绩均显著高于2017届医学生情况。上述分析结果具体如下(见表1)。

表1 医学生OSCE考核9站点成绩情况及差异t检验表

(二)站点视角下OSCE考核9站点成绩差异分析。

为探究9个站点学生得分的差异显著性，本研究分别对2016届、2017届医学生9个站点得分情况进行完全随机设计资料方差分析和Student-Newman-Keuls(S-N-K)两两比较。结果显示(见表2、表3)：OSCE考核9站点中，2016、2017两届医学生的第2站辅助判读心电图和X线CT的成绩分别为3.385分、3.238分，均显著低于其他8个站点得分；另外，表2中的第1站病史采集与病例分析成绩、表3中的第6站心肺复苏成绩显著低于其他7个站点成绩，因此结合质量控制图原理[5-6]将第2、1、6站的教学建议归属为“行动限”，说明今后在临床医学生的能力培养方面必须要采取教学改进行动，来提高医学生辅助判读心电图和X线CT、病史采集与病例分析、心肺复苏的能力。2016届医学生在第9、5、3站点的成绩也相对较低，处于警戒限，应在教学过程中引起注意。其他具体结果如下(见表2、表3)。

表2 2016届医学生OSCE考核9站点方差分析及S-N-K两两比较结果表

注：方差分析结果为F=184.104，P=0.000

表3 2017届医学生OSCE考核9站点方差分析及S-N-K两两比较结果表

注：方差分析结果为F=227.558，P=0.000

三、讨 论

(一)OSCE考核时间和次数。

目前本研究选取的医学生所在院校，通常毕业实习期间对学生实施1次OSCE考核，属于终结性评价，往往评价完后缺少对临床医学专业学生在OSCE各个站点操作的临床能力不足和改进教学的分析环节。因此，建议有条件的医学院校在临床教学中如果采用OSCE考核，最好是克服这种毕业时进行1次终结性评价的缺点，将OSCE各站点考核分布于5年临床医学学习的第4年末和第5年末2次：第一次考核侧重于寻找本届医学生OSCE站点操作成绩较低的站点，并采取加强临床教学和操作能力的改进措施；第二次考核则是对本届医学生临床能力的OSCE终结性考核，主要目的是针对站点的不足，改进下一届医学生临床教学工作。

(二)OSCE临床能力考核的统计分析与评价方法讨论。

本研究通过不同年级视角和OSCE考核站点视角，采用了卫生统计分析方法和质量管理理论，通过医学生OSCE考核成绩数据分析了临床教学质量管理中存在的问题。首先，研究中通过比较2016届、2017届医学生OSCE考核成绩(成绩均值的t检验、成绩等级构成比的卡方检验等)发现，整体上2016届医学生临床能力要高于2017届情况，通过回顾性调查分析来寻找影响该结果的原因，如分析两届医学生的学缘结构情况、教材变动情况、师资变动情况、理论课时和实验课时等教学主客体环境的变化情况，从而找出原因加以提升临床教学效果。其次，对医学生OSCE考核量化成绩进行等级转化作为一种激励机制，有利于激发医学生形成“学习+争优”的氛围，在此提出希望读者讨论。最后，研究中从站点视角分析所选取的OSCE考核9个站点成绩差异，目的为了辨别站点的难易程度和医学生的掌握程度，结合传统的理解：成绩越高，站点操作内容越简单、学生掌握的越好。通过医学生OSCE考核9站点方差分析及S-N-K两两比较，结果解读时引入了“质量控制图”中“控制限、警戒限、行动限”的概念，发现：医学生在辅助判读心电图和X线CT、病史采集与病例分析、心肺复苏这3个站点得分显著低于其他站点情况，定义为“行动限”寓意必须采取临床教学改进措施和行动；站点中定义为“警戒限”的也需在今后临床教学中加以注意和改进。

(三)OSCE临床能力考核的统计分析与评价应用到临床教学管理中的建议。

临床教学管理是为临床教学服务，旨在提高医学生临床操作能力和临床决策能力，以便更好地服务于临床医疗活动。基于以上研究，提出临床教学管理的几点建议：(1)对临床医学专业的教学质量考核，如采用OSCE考核，应避免一次性终结性考核，应多次考核并分析问题、制定对策和改进质量，使教学管理从事后控制转变为事前、事中控制。(2)对OSCE考核成绩分析时不能仅仅对成绩数据直观感知，应借助于卫生统计分析方法，对不同资料类型的成绩进行不同统计方法的选择，可从学生视角和OSCE考核站点(考核题目)视角寻找差异显著性。(3)临床教学质量管理中可引入“质量控制图”中“控制限、警戒限、行动限”概念，在教学资源有限的前提下，可集中优势资源解决定义为“行动限”的教学环节。