八年制医学生住院医师阶段对在校医学教育质量的评价

张 静，丁士刚

(北京大学第三医院，北京 100191)

全球化的力量在医学教育中的作用正变得日益明显，医学也逐渐成为一门全球性的专业。作为一种全球职业，医学必然有它共同的核心价值观、核心专业知识和技能。基于这样的认识，国外不少全国性及国际性医学教育研究机构对医学教育共同标准的设置进行了探讨[1]。其中，致力于推动医学教育国际化的国际医学教育组织(Institute for International Medical Education，lIME)于2001年制定了“全球医学教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)，GMER希望每一名医生无论其毕业于何处都应掌握其界定的“核心”能力。它通过检验毕业生质量来对在校教育进行评价，以促进教育质量的提高[2]。我国有部分一流医学院校已试行GMER标准，并探讨用GMER评价其毕业生，尤其是进入毕业后医学教育阶段的住院医师[3-6]。通过对住院医师的调查来评价医学教育的质量，希望能为今后的医学教育尤其是八年制医学教育改革和完善提供有益的参考。

一、研究对象与方法

(一)研究对象。

北京大学医学部毕业或在读的2007-2011级八年制临床医学专业医师，目前处于住院医师培训阶段。

(二)教学质量评价。

采用调查问卷的方式。参照“全球医学教育最基本要求”设计调查问卷，共分为七类问题，优化出38个问题，七类问题分别为职业价值、态度、行为和伦理；医学科学基础知识；沟通技能；临床技能；群体健康和卫生系统；信息管理；批判性思维和研究。调查以不记名的形式通过微信扫描二维码自愿进行，每个问题请调查对象根据实际情况选择最符合的选项：0分表示不具备，1分表示一般具备，2分表示非常具备。

二、结 果

(一)研究对象的基本情况。

自愿接受调查的学生共132名，男57人，女75人，年龄24-31岁，平均年龄26.6岁。

(二)问卷调查结果。

七类问题共包括38个小问题，内容及得分情况如下所述。七类问题的平均分如下(见附表)。

附表 八年制医学生住院医师阶段对在校医学教育质量的评价

1.职业价值、态度、行为和伦理。(1)认识医学职业的基本要素，包括这一职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任(1.5分)。(2)正确的职业价值：包括追求卓越、利他主义、责任感、同情心、移情、负责、诚实、正直和严谨的科学态度(1.55分)。(3)自我调整的能力，认识到不断进行自我完善的重要性和个人的知识和能力的局限性，包括个人医学知识的不足等(1.64分)。(4)尊重同事和其他卫生专业人员，并具有和他们建立积极的合作关系的能力(1.73分)。(5)认识到提供临终关怀，包括缓解症状的道德责任(1.61分)。(6)认识有关病人文件、知识产权的权益、保密和剽窃的伦理和医学问题(1.64分)。

2.医学科学基础知识。(1)人体作为一个复杂的、具有适应性的生物系统的正常结构和功能(1.55分)。(2)疾病发生时机体结构和功能的异常改变(1.5分)。(3)决定健康和疾病的各种重要因素和影响健康的危险因素，人类同自然和社会环境之间的相互影响(1.52分)。(4)维持机体平衡的分子，细胞、生化和生理机制(1.27分)。(5)急、慢性疾病的病因学和发生发展过程(1.36分)。(6)流行病学和卫生管理(1.07分)。(7)药物作用的原理和使用药物的原则，不同治疗方法的效果(1.32分)。(8)在急、慢性疾病防治、康复和临终关怀中，恰当地采取生化的、药物的、外科的、心理的、社会的和其他各种干预措施(1.34分)。

3.沟通技能。(1)注意倾听，收集和综合与各种问题有关的信息，并能理解其实质内容(1.45分)。(2)会运用沟通技巧，对病人及他们的家属有深入的了解，并使他们能以平等的合作者的身份接受医疗方案(1.55分)。(3)通过有效的团队协作与涉及医疗保健的其他专业人员合作共事(1.55分)。(4)具有教别人学习的能力和积极的态度(1.48分)

4.临床技能。(1)采集包括职业卫生等在内的相应病史资料(1.57分)。(2)进行全面的体格和精神状态检查(1.5分)。(3)运用基本的诊断和技术规程，对获得的观察结果进行分析和解释，确定问题的性质(1.5分)。(4)运用循证医学的原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段(1.34分)。(5)进行临床思维，确立诊断和制定治疗方案(1.52分)。(6)识别危及生命的紧急情况和处理常见的急症病例(1.48分)。(7)对病人的健康问题进行评价和分析，并指导病人重视生理、心理、社会和文化的各种影响健康的因素(1.41分)。(8)发展独立、自我引导学习的能力，以便在整个职业生涯中更好地获取新知识和技能(1.52分)

5.群体健康和卫生系统。(1)掌握对一个群体的健康和疾病起重要作用的生活方式、遗传、人口学、环境、社会、经济、心理和文化的各种因素的知识(1.2分)。(2)了解国际卫生状况、具有社会意义的慢性病的发病和病死的全球趋势、迁移、贸易和环境等因素对健康的影响、各种国际卫生组织的作用等(1.14分)。(3)理解在健康促进干预中需要各方面共同负责，包括接受卫生服务的人群的合作和卫生保健各部门间的以及跨部门的合作(1.27分)。

6.信息管理。(1)从不同的数据库和数据源中检索、收集、组织和分析有关卫生和生物医学信息(1.41分)。(2)从临床医学数据库中检索特定病人的信息(1.34分)。(3)运用信息和通讯技术帮助诊断、治疗和预防以及对健康状况的调查和监控(1.25分)。(4)懂得信息技术的运用及其局限性(1.36分)。(5)保存医疗工作的记录，以便于进行分析和改进(1.45分)。

7.批判性思维和研究。(1)在职业活动中表现出有分析批判的精神、有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度(1.45分)。(2)懂得根据从不同信息源获得的信息在确定疾病的病因、治疗和预防中进行科学思维的重要性和局限性(1.43分)。(3)应用个人判断来分析和评论问题，主动寻求信息而不是等待别人提供信息(1.39分)。(4)提出假设，收集并评价各种资料，从而解决问题(1.39分)。

三、讨 论

医学教育具有分段连续性特点，住院医师规范化培训属于毕业后教育，是在校医学教育、毕业后医学教育和继续职业发展教育这三个连续医学教育阶段的 中间环节，是医学临床专门人才形成过程的关键所在。北京大学医学部的八年制医学生培养过程的安排为1年的医预教育，2年的基础医学教育，5年的临床医学教育。培养过程的后期安排了2.5年的二级学科培养，这样可以加强学生临床专业技能的培养，最重要的是学生通过二级学科培养可以完成住院医师规范化培训的部分内容[7]。在本次调查中，我们以“全球医学教育最基本要求”为标准优化设计问卷，旨在发现与国际医学教育要求的差距并探讨影响因素，为保障医学教育质量，促进医学教育的改革与发展提供现实基础。

通过本次问卷调查发现，八年制医学生在住院医师阶段认为自己在职业价值、态度、行为和伦理以及沟通技能方面的得分相对较高，这与在校阶段伦理课程的设置、临床医学教育阶段职业价值观逐渐自觉地建立、承担了更多的临床责任、沟通技巧的培训和学习有关。八年制医学生在住院医师阶段对临床技能的掌握相对较好，这与培养模式有关，培养过程的安排主要优势是对学生的临床专业能力培训相对较好，如果专业对口，就业后一般能很快进入角色，短期来看对学生是有利的。住院医师在批判性思维和研究中的评价一般，与既往研究结论相符合[4]，这项是对现有的知识、技术和信息进行批判性的评价，是解决问题所必须具备的能力，进行良好的医疗实践，必须具有科学思维能力和使用科学的方法。这再次提示在以后的临床医学教育和住院医师规范化培训教育中应该针对性增加相关课程设置和教学内容，同时应加强医学与其他专业学科的交叉融合，全面提升学生的自然科学和人文科学素养。住院医师在医学科学基础知识和信息管理方面的评价稍差，这与培养模式中医学基础知识设置的时间较短有关。在信息管理方面，住院医师需要加强培训和意识，在临床上进行诊疗时除了依靠指导教师外，更多的是需要自己在实践中去收集与治疗相关的信息，信息的收集方式也比在校期间单纯依靠书本丰富得多。他们将更多地依靠查阅参考书、其他专业书籍、专业杂志和互联网来解决临床遇到的问题。与既往研究相同[3,5-6,8]，住院医师在群体健康和卫生系统方面的评价最差。目前，世界各国已经越来越重视群体健康和公共卫生问题。之所以出现这种结果，与其本身是我们医学教育的薄弱环节有一定关系。培训住院医师的医疗机构和相关管理部门有义务通过开设讲座、课程以及互联网教学等新形式予以弥补，提高住院医师对认识不足的领域的重视。

我国已经正式启动了住院医师规范化培训制度，而GMER所蕴涵的医学教育质量方面的指导原则为医学院校和教育机构提供了基准和质量改进的努力方向，有助于实现有意义的、可持续发展的课程改革，全面提升人才培养质量。值得注意的是，GMER是要求医学本科生具有的相关知识和能力，这种评价只反映了一个阶段的情况，仅对于医学生在校阶段的教学改革和教学模式有一定参考价值。我们希望这种评价更具有连贯性和指导性，从而更加完善我国对于毕业后医学教育和继续职业发展教育的评价。