低剂量采集技术在冠状动脉造影术中的临床效果

(广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院放射科，广西 百色 533000)

随着我国人民生活水平的不断提高，中国冠心病的发病率也有所增加，大多数医院也为之纷纷成立“胸痛中心”。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，为及时准确地检测心血管疾病作了重要贡献。心血管介入手术主要是利用X射线引导，对心血管病变进行诊断和治疗，具有微创性、疗效可靠等优点[1]。近年来介入技术得到不断发展和推广而越来越成熟，介入手术的医护人员尤其是术者医师和患者的辐射问题及防辐射问题也日益受到关注。由于手术环境的特殊性和参与手术人员的多样性，加上专业知识的局限，手术人员在防护意识和防护方法上随意性很大，因此成为放射危害的高危人群[2]。在介入手术中，不仅患者会接受辐射，医护人员也会受到散射辐射以及漏射辐射，其辐射剂量通常为患者所受辐射剂量的0.1%～1%，长期辐射照射下，容易导致医护人员的身体健康受到不利影响，引发相关病变，因此，做好介入手术中医护人员的辐射防护十分重要[3-4]。为了在追求手术成功的同时，尽可能地降低两者的辐射受照剂量，笔者采用东芝平板DSA系统分别采用低剂量模式和常规模式对40例患者分组检查，探讨低剂量冠状动脉造影技术在临床上应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2018年1月—2018年8月在我院接受冠状动脉造影检查的患者40例，其中男性30例，女性10例。体重为50～70 kg，年龄34～72岁，平均年龄56岁。研究对象的入选标准：以临床表现和心电图特征、血液学检查等辅助检查均疑似为冠心病及经术前沟通同意行冠状动脉造影术且桡动脉搏动明显易于穿刺、开口正常的心脏冠状动脉患者作为探究对象。排除标准：对于桡动脉过于迂曲，较难于穿刺且开口异常的心脏冠状动脉以及经股动脉穿刺的患者均未列入研究。经皮桡动脉冠状动脉造影和介入治疗较经皮股动脉路径具有创伤小、局部穿刺并发症少、无需中断肝素治疗及术后无体位限制，减少患者术后排尿困难等优点[5]。将行冠状动脉造影患者随机平均分成低剂量组和对照组，分别采用低剂量模式和常规模式进行造影检查，其中每组20例，各组男女人数分别为15人和5人，共40例。两组患者在年龄、性别、体重等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

注：表中体重以M(Q25-Q75)表示

1.2 方法 统一使用东芝Infinix-HNFX-8000c平板DSA系统。术前准备工作结束后，所有患者均采用桡动脉进路Seldinger技术Judkins法行左右冠状动脉造影，穿刺中直接剔除穿刺部位过于迂曲、狭窄的外周动脉以及开口异常的心脏冠状动脉，这些因素均会造成手术造影时间过长。排除股动脉穿刺。常规摄取6个体位，特殊情况下采用7个体位，但一旦超出6个体位将不统计在内，其中左冠状动脉采集4个体位，右肝位(右前斜30°+足倾25°)、浅头位(右前斜15°+头倾15°)、正位(头倾30°)、左肩位(左前斜45°+头倾30°)；右冠状动脉一般只需采取2个摄影体位，也就是左前斜45°+右前斜45°。采集模式：低剂量组摄影采集为15 fps/s，剂量模式Normal，透视7.5 fps/s，剂量模式Normal；常规组摄影采集为15 fps/s，剂量模式Normal，透视15 fps/s，剂量模式Normal。检查床升高至100～120 cm，两者都自动曝光，视野为16 cm×16 cm。每个体位注射4～6 ml造影剂，其中造影剂为320 mgI/ml的非离子型造影剂碘克沙醇(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)。图像采集结束后传至ADW4.3工作站进行评估。

1.3 观察指标 由一名具有副高以上职称的心血管内科医师及一名副高职称以上的影像医师参考DSA图像质量评价标准[6]和采用双盲法对图像进行评价。评价内容：显示3级以上的血管，血管图像的清晰度，噪声条件和满足临床要求。3分：3级以上血管可清晰显示，血管边缘锐利，无明显噪音，完全符合临床诊断要求；2分：3级以上血管可一般显示，血管边缘不太尖锐，无或有轻微噪音，可满足临床诊断要求；1分：3级以上血管不能显示，血管边缘模糊，噪声明显，勉强或不能满足临床诊断要求。每个案例6个序列，共计18分。

累积剂量值(单位：mGy)及剂量面积乘积值(单位：cGy·cm2)通过DSA自身配置的系统在自动曝光条件下自动记录显示。采用Microsoft Excel软件对两组图像的累积剂量值(cumulative dose，CD)值和剂量面积乘积(dose-area product，DAP)值和图像质量评分进行数据处理。

2 结果

2.1 两组图像质量 低剂量组和常规对照组的图像质量评分分别为(17.80±0.53)分和(17.62±0.65)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组图像对血管的3级分支均能清晰显示、血管边缘锐利度良好、图像噪声无明显差异，均能满足临床要求，见图1～图6。图1～图3为常规剂量造影对照组的冠状动脉造影图：图1为正位造影图，左冠状动脉各级血管显示清晰；图2为右肝位造影图，左冠状动脉各级血管清晰显示；图3为右冠状动脉造影图，右冠状动脉清晰显示。图4～图6为低剂量组的冠状动脉造影图：图4为正位造影图，左冠状动脉各级血管显示清晰，对比良好；图5右肝位造影图，左冠状动脉各级血管显示清晰，对比良好；图6为右冠状动脉造影图，右冠状动脉清晰显示。

图1 对照组左冠状动脉正位 图2 对照组左冠状动脉左肩位

图3 对照组右冠状动脉左前斜45° 图4 低剂量组左冠状动脉正位

图5 低剂量组左冠状动脉左肩位 图6 低剂量组右冠状动脉左前斜45°

注：图1、图2、图3和图5中的箭头所指分别为不同程度的狭窄

2.2 两组患者CD和DAP值比较 低剂量组的碘克沙醇CD和DAP值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者碘克沙醇用量比较

注：表中CD、DAP以M(Q25-Q75)表示

3 讨论

由于患者在治疗过程中受到大量射线照射，所以存在严重的放射防护问题[7]。因此，在图像质量均能满足临床要求的情况下，尽量降低患者及术者的辐射受照剂量，不仅能保证介入手术的长期进行，还能降低患者的单次受照辐射剂量。控制辐射剂量是通过降低曝光率以及曝光条件进行的，从防护辐射角度上需综合考虑曝光率、曝光条件及噪声。而图像噪声是影响影像质量的主要原因，在观察影像的细节和对比度时尤为明显。图像清晰度与射线剂量有一定的因果关系，为了增加分辨力及减少图像噪音，有时候必需调整射线剂量，患者同时也受到多余射线辐射[8]。此外，辐射剂量与人体的危害成正相关，而患者在手术过程当中无法进行有效的防护，因此在手术过程当中一定要坚持辐射防护实践正当化、放射防护最优化和个人剂量限制的基本原则[9]。在心血管造影过程中，术者的受照辐射剂量不仅仅与成像参数有关，还与检查床距离地面的高度以及摄影的体位有关。从高度看，100 cm高度平面的散射线量比150 cm时多；从摄影位置看，斜位方向球管侧的散射线有增多的倾向[8]。因此，在介入手术中寻求高质量的影像图片的同时尽可能减少患者及医护人员的辐射剂量[10]。

透视和摄影采集这两部分产生的辐射剂量一起组成了冠状动脉造影的总辐射剂量。根据研究，摄影DAP占总DAP的(44.9±14.9)%，透视DAP占(55.1±15.0)%[11]。平板DSA通常设置有高、标准、低三种可选采集模式，系统根据人体受照组织的厚度来自动选择焦点大小和调节kV和mA。因此本次研究，通过改变透视频率帧数来降低冠状动脉造影的辐射剂量。在研究结果中，低剂量组CD值125.86(100.79-163.25) mGy，相应的DAP值1783.48(1473.88-2063.50) cGy·cm2；对照组的CD值157.10(134.71-190.93) mGy，相应的DAP值2122.93(1357.31-2663.95) cGy·cm2，低剂量组患者的累积剂量值、剂量面积乘积均显著低于常规对照组。在相同的曝光模式下，降低帧数频率也会相应地降低辐射剂量，在自动曝光成像过程中，适当地调整辐射剂量参数，可以有效地降低术者及患者的受照辐射水平。

综上所述，在能同时满足临床要求的情况下，低剂量DSA采集技术的图像质量与常规组的图像质量并无明显差异，应用过程中能够显著减少术者和患者所接受的辐射剂量，因此，冠状动脉DSA低剂量技术值得在临床上推广应用。