耳穴埋针在踝关节骨折内固定术后镇痛中的应用

王艳杰1 王 雷2 黄 泳3

1.渭南职业技术学院，陕西 渭南 714026；2.渭南市骨科医院，陕西 渭南 714000；3.南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515

在骨折损伤中，踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，且青壮年最易发生[1]。踝关节骨折内固定手术治疗目的是为恢复关节正常解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折的复位，同时可尽早开始功能活动，恢复踝关节功能。由于骨折本身及术后引起的关节肿胀和疼痛，使患者产生焦虑恐惧心理，进而影响术后康复训练。耳针疗法具有较好的镇痛、镇静和抗炎作用，常用于三叉神经痛、术后伤口痛及扭挫伤等疼痛性疾病的治疗[2-3]。基于此，本研究观察耳穴埋针在踝关节骨折内固定术后的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月至2018年4月于渭南市骨科医院收集踝关节骨折行手术切开复位内固定术患者60例，采用单盲法，根据随机数字表按照入院先后顺序随机分为两组，每组30例。对照组，年龄22～65岁，体重58～82 kg,术前VAS评分5～10分，观察组，年龄18～67岁，体重55～80 kg,术前VAS评分6～10分。两组的性别、年龄、体重、术前VAS 评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①诊断为单纯踝关节闭合性骨折[4]，不宜行保守治疗者；②年龄18～70岁；③均行手术切开复位内固定术，且手术均成功完成；④ X线及CT等辅助检查诊断明确；⑤无外耳畸形和耳针治疗经历，能按要求完成疼痛评分及耳针按压；⑥无阿片类药物成瘾史，签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：①非闭合性骨折，或合并其他部位骨折；②心、肺等功能不良及有溃疡病史患者；③有其他手术禁忌证者；④外耳出现溃疡、湿疹及冻疮破溃者；⑤耳穴埋针或按压时出现头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等晕针者；⑥未按照要求完成治疗者。

1.3 治疗方法 于术前对所有患者行VAS疼痛评分、耳针按压及术后镇痛药物不良反应等内容的宣教。60例踝关节骨折患者的手术均由同一科室完成，术后观察组由同一位具有一定资质的针灸科医师完成耳穴埋针操作。手术结束后，对照组口服塞来昔布胶囊(西乐葆，辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)200 mg+盐酸曲马多胶囊(锦普芬，大连贝尔药业有限公司，国药准字H10950223)50 mg， 1次/12 h。观察组在对照组基础上加用耳穴埋针。取手术同侧的神门、皮质下、肾、肺和踝5个耳穴，耳部皮肤严格消毒后用无菌止血钳将5枚掀钉状皮内针(苏州医疗用品有限公司，华佗牌一次性无菌锨针，规格：0.22 mm×1.5 mm)依次埋入相应的穴位处，用无菌胶布固定，并进行按压刺激，随后每隔6 h按压一次，必要时可增加按压频次；同时术后禁食禁水期过后，在观察期间，若患者的VAS评分>7分，可肌注盐酸曲马多注射液(辽宁天龙药业有限公司，国药准字H10950147)，100 mg/次，必要时可重复，每日用量不超过400 mg。

1.4 观察指标 应用视觉模拟评分法(Visual Analog Scale, VAS)[5]评估疼痛程度，量表从0(代表不痛)开始到10(代表极度疼痛)；其中，0分：无痛； 3分以下：有轻微的疼痛，可以忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者感到疼痛强烈，难以忍受。分别记录患者手术麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、36 h和48 h的疼痛评分，同时记录所有患者术后48 h内发生恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的例数，以及每组注射盐酸曲马多注射液的例数。

2 结果

2.1 手术情况 手术均采用持续硬膜外麻醉，手术历时约1.5～3 h，根据骨折部位取踝内、外或后内侧切口，术中应用止血带，手术均顺利完成，术后放置负压引流，使用抗生素预防感染，术后抬高患肢，无需石膏或支具外固定，术后麻醉消退后即鼓励患者在床上行踝关节功能锻炼。

2.2 两组VAS评分比较 麻醉药于术后4～6 h代谢完全，麻醉药物作用不影响受试者对疼痛的自我评估。观察组术后的VAS评分均低于对照组，两组在术后18 h、24 h、36 h和48 h的VAS分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组评分明显低于对照组。见表2。

2.3 观察组不同性别术后不同时间点的VAS评分比较 观察组男、女不同性别在术后6～48 h内的VAS评分均逐渐减低，各时间点比较显示，在术后24 h、36 h和48 h的男、女不同性别的VAS评分减低最为显著(P<0.05)，但术后相同时间点的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组VAS评分比较 (分，

注：与对照组比较,*P<0.05。

表3 观察组不同性别术后不同时间点的VAS评分比较 (分，

注：与术后6 h比较,*P<0.05。

2.4 观察组不同年龄段术后不同时间点的VAS评分比较 观察组不同年龄段在术后6～48 h内的VAS评分均逐渐减低，但术后不同时间点的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 观察组不同年龄段在术后不同时间点的VAS评分比较 (分，

2.5 不良反应记录 观察组术后24 h后发生恶心、呕吐者2例，头晕、嗜睡者3例，给予按压耳穴按压后，上述症状均明显缓解。对照组中术后24 h后有9例出现恶心、呕吐症状，其中4例反应强烈予盐酸甲氧氯普安注射液(天津金耀药业有限公司 ，国药准字H12020967)10 mg肌注后症状缓解；有5例出现头晕、嗜睡症状。观察组术后出现不良反应的例数较少。研究期间两组受试者均未注射盐酸曲马多注射液。

3 讨论

耳针是通过应用毫针或其他方法刺激耳穴来防治疾病的疗法。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也”，《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”，十二经脉皆通于耳，人体脏腑经络、组织器官、躯干肢体均与耳郭表面的特殊部位(耳穴)有着密切的联系，中医认为疼痛多由邪气客于经络，经络痹阻不通而致“不通则痛”，或经络气血不足而致“不荣则痛”。因此，刺激耳穴可疏通经络、运行气血，调整脏腑组织功能，起到消炎止痛的作用，用于胸腹、四肢等各种外科手术后镇痛。《厘正按摩要术》曰：“耳珠属肾，耳郭属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺”，说明耳、经络和脏腑组织器官之间存在密切联系，针刺或贴压耳穴可调节脏腑和器官的功能活动，从而治疗疾病[6]，现有研究也证实刺激耳甲区可以激活迷走神经耳支投射到孤束核的一般内脏感觉传入纤维,通过与内脏运动核联系激活支配内脏的传出纤维,对内脏功能进行调节[7]。

目前，关于耳针疗法镇痛的机制尚未完全阐释清楚，但已有研究证实其具有良好的镇痛效果，且无不良反应。邓蓓蕾等[8]在肛肠病手术围手术期运用耳穴埋针镇痛，研究证实耳穴埋针镇痛的疗效优于常用镇痛药。Marco Romoli等研究认为耳穴能有效的镇痛和改善功能[9]。Hélio Sampaio-Filho等研究发现选用660 nm波长激光刺激耳穴能减轻第三磨牙术后疼痛，且无抗炎药和麻醉药所致的过敏和慢性胃炎等副作用[10]。解剖学上，耳郭的神经很丰富，从耳郭神经分布上看，耳郭与全身有密切联系。由于耳郭上含有浅层和深层感受器，在耳穴治疗中运用手法行针、耳穴按压、激光等不同刺激方法所出现的“得气”，可能是兴奋了多种感觉器尤其是痛觉感觉器，使其接受和传递各种感觉冲动，并汇集到三叉神经脊束核。然后，由该核传递冲动到脑干的网状结构，从而对各种内脏活动和各种感觉机能的调节起到重要的影响[6]。从生物全息理论来说，耳郭是一个全息胚，人体的脏腑组织器官均可在耳郭上找到相对应的区域，疾病可在相应部位的对应穴区出现反应点，临证时疾病的反应点即可成为治疗的刺激点，因此选取与病变部位相对应的反应点能起到较好的止痛效果[11]。

本研究以中医理论为指导，运用经络理论，结合耳穴选穴原则选取神门、皮质下、肺、肾和踝五穴。根据经验选穴、现代医学理论选取镇痛麻醉要穴神门和皮质下，神门具有消炎、镇痛、镇静作用，皮质下可双向调节大脑皮层，刺激皮质下可对大脑皮层起到兴或抑制作用[11]，达到镇静止痛、消炎退肿的作用。因肺主皮毛，刺激耳穴肺可以缓解术后伤口疼痛，又有肾主骨生髓，刺激耳穴肾可补肾聪耳、填髓健骨，从而减轻骨折疼痛。耳穴踝是正对病变部位取穴，反复按压能调节气血运行，活血化瘀、疏通经络而止痛。诸穴合用可调节中枢神经系统功能，提高疼痛阈值，并激发机体自身调节功能，起到调整脏腑组织功能、疏通经络、活血化瘀、行气止痛、止呕止晕之功。从不同性别和年龄段的VAS评分比较发现，耳穴埋线镇痛效果对于性别和年龄方面无显著倾向性，无论男女及各年龄段均适用。此外，神门、皮质下等穴配合应用可减轻镇痛药物引起的恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应。综上所述，耳穴埋针镇痛属于针刺镇痛的一种，其经济安全、操作简单、镇痛效果显著，且能缓解镇痛药物的副作用，值得临床推广应用。