自助弹力套扎器治疗直肠息肉及II，III度痔疮疗效分析

2019-06-12彭建南邱晓凤

中国医药科学 2019年3期

彭建南　邱晓凤

[摘要]目的探讨II～III度痔疮采取自动痔疮套扎器（RPH）治疗的临床疗效。方法选取2017年5月～2018年5月期间我院接收的60例II～III度痔疮患者，，随机分为对照组[n=30，采取痔上黏膜环型切除术（PPH）治疗]与观察组（n=30，采取RPH治疗），对疗效及相关指标进行观察。结果两组患者临床疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者手术时间、疼痛持续时间、住院时间均较对照组明显要短（P<0.05），术后疼痛评分较对照组明显要低，出血量及住院费用更少，差异均有统计学意义（均P<0.05）;观察组并发症发生率较对照组明显要低（P<0.05）。结论痔疮采取自动痔疮套扎器治疗，疗效显著，是更微创、更安全的手术方式，具有临床推广价值。

[关键词]痔疮;RPH;痔上黏膜环型切除术;并发症

[中图分类号]R657.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2019）03-241-04

痔疮在肛肠科常见病，当内痔发展至II度时，临床治疗倾向于手术治疗。外剥内扎术是传统手术方式，具有一定疗效，但手术创伤大，术后恢复慢。近年来，自动痔疮套扎器（RPH）逐渐在肛肠外科中得以开展，其具有手术时间短、微创的特点，受到患者的青睐。本研究中通过资料回顾性分析，探讨II～III度痔疮采取RPH治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2018年5月期间，我院接收的60例II～III度痔疮及直肠息肉患者，纳入标准：（1）患者均符合《痔临床诊治指南》及《外科学》中相关诊断标准;（2）患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）合并严重心、肝、脑、肾等重要器官功能障碍者;（2）已接受过痔疮手术患者;（3）孕妇及有特异性感染患者。将入选者随机分为对照组[n=30，采取痔上黏膜环型切除术（PPH）治疗]与观察组（n=30，采取RPH治疗）。观察组中，女11例，男19例，年龄22～76岁，平均（51.5±5.3）岁，其中III度痔疮17例，II度痔疮10例，直肠息肉3例，合并肛裂2例，肛乳头肥大者3例;对照组中，女10例，男20例，年龄23～75岁，平均（51.6±4.6）岁，其中III度痔疮18例，II度痔疮10例，直肠息肉2例，合并肛裂3例，肛乳头肥大者2例。在年龄、性别等资料上，两组痔疮患者比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均于术前7d停用解热镇痛类药物及抗凝药物，术前1h给予开塞露清洁局部直肠。观察组手术方法：采用ZDFR-TAQ-01连发式痔疮套扎器[秦皇岛市康泰医学系统有限公司粤食药监械

（准）字2009第2660513号]，混合内痔者采用1%利多卡因行肛周局麻，对于单纯内痔的患者无须麻醉。患者取仰卧折刀位，将RPH肛门镜纳入，取出镜芯后，调整肛门镜位置，使内痔团块、齿状线充分显露，消毒术野;连接负压抽吸系统;将腔管及发射头经肛门置入，对准目标，对组织进行抽吸，当负压>-0.08MPa时，转动棘轮一周，释放胶圈，牢牢套住目标组织。之后释放被套扎的组织，如痔疮较多，则同法逐次操作。于套扎组织黏膜下层注入2～3mL消痔灵混合液，行梭形切口剥离痔组织于基底部进行缝扎止血。若患者存在肛乳头肥大，予以电切;合并肛裂的患者，予侧切扩肛操作。直肠息肉患者，用套扎器套住息肉，右手持钳将其牵入套扎器内环中，将胶圈迅速推入，扎到其根部，将套扎器及钳子取出。直腸中段息肉，均先行缓慢扩肛，直肠镜将息肉暴露，伸入钳子，轻轻夹住并缓慢牵出，再用套扎器进行套扎。对照组采取PPH治疗，常规消毒后予以扩肛，将透明肛窥在扩肛器引导下置入并用丝线固定。经肛窥确定齿状线位置，在痔上约3～4cm处用丝线做荷包缝合，缝合时缝线应保持在同一水平。于荷包线以上置入环切吻合器，缓慢收紧荷包后打结。缝线尾端通过吻合器侧孔引出，逐渐旋紧吻合器，将保险打开，击发吻合器，保持30s，之后旋开吻合器后轻轻退出，用干纱布填塞吻合口，最后还需检查吻合口闭合及切除黏膜的完整性，如遇出血用可吸收线进行缝合止血。两组患者术后2d无渣流质饮食，禁烟、酒，禁刺激性、辛辣食物，24h内避免排便，若患者大便干结则予以福松软化大便，并于便后行高锰酸钾溶液坐浴，创面予以太宁栓进行保护。术后口服地奥司明片7～14d，口服抗生素2～3d。

1.3 疗效评定标准

疗效评价：治愈：治疗后，患者直肠下端结构恢复正常，其疼痛、便血或内痔脱出等症状消失;有效：治疗后，痔体缩小，疼痛、便血或内痔脱出等症状显著改善;无效：治疗后，患者临床症状体征均未改善[1]。有效+治愈为临床有效。

1.4 观察指标

观察两组手术时间、术后疼痛持续时间、术中出血量、术后2hVAS评分、术后住院时间、并发症发生情况及住院费用。视觉模拟评分法（VAS）评分范围为0～10分，分值与疼痛呈正相关。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS18.0对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组直肠息肉与痔疮疗效比较

观察组3例直肠息肉、对照组2例直肠息肉均一次清除，痊愈，两组直肠息肉治愈率均为100.0%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），两组痔疮患者临床疗效比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组治疗相关指标比较

观察组患者手术时间、疼痛持续时间、住院时间均较对照组明显要短（P<0.05），术后疼痛评分较对照组明显要低，出血量及住院费用更少，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率较对照组明显要低（P<0.05）。见表3。

3 讨论

痔疮在临床上较为常见，其发病率逐年升高。痔疮的发病机制以“肛垫下移学说”最为多见。肛垫是肛管的正常解剖结构，可维持人体部分肛门静息压，在肛门正常闭合中发挥重要作用。同时肛垫具有丰富的感觉神经末梢，可维持肛门精细的辨别功能，在人体排便、排气活动中发挥重要作用。当Parks韧带出现损伤或断裂，导致肛垫的支持组织丧失而出现下移，窦状静脉淤血，逐步扩张而导致痔病或痔的形成[2-3]。基于上述理论，目前临床治疗痔疮，由过去通过手术将痔切除，而转变为将脱垂的肛垫通过手术恢复至正常部位，并尽可能完整保留肛垫的结构，以尽可能少地影响精细控便能力。PPH是一种治疗痔病的手术方式，基于上述”肛垫下移学说“而提出，其是应用吻合器在齿状线上方将肠壁的黏膜和黏膜下组织环形切除，之后对黏膜进行环形吻合处理。手术能使下移的肛垫向上吊悬，使其解剖位置得以复常。多项研究显示[4-5]，PPH在痔疮治疗方面的疗效较好，但并发症发生率较高，相对费用亦较高。

RPH是传统胶圈套扎术改良后的一种痔疮新疗法，将枪口附近黏膜利用负压原理吸入枪管内，套扎痔核或痔上黏膜组织，上提肛垫使其解剖位置恢复，同时利用胶圈阻断内痔的血供，通过注射硬化剂于黏膜下，使痔组织产生无菌性炎症反应，随后出现纤维化粘连，使肛垫固定于肌层上，使脱垂肛垫向上悬吊，减少操作中出血的发生[6-8]。其适用于混合痔疮的内痔部分、各期内痔、痔环切后遗留直肠低位息肉和黏膜外翻、直肠黏膜脱垂。此外，其还可用于成人直肠良性息肉的治疗，疗效较好，其利用乳胶环弹性，将其利用器械套扎于息肉基底部，阻断其血运，从而使其出现缺血、坏死，直至脱落，从而达到将息肉去除的目的。而乳胶环有一空腔，套扎后仅仅会导致组织因缺血发生坏死，直至脱落，一般不会造成大出血，较为安全，通过RPH可有效减少并发症，操作简便，书前后无需特殊处理，可减少病人痛苦[9-12]。而其对于任何外痔、染或黏膜糜烂、内痔伴血栓以及合并有严重的全身性疾病者应禁止使用。RPH保留肛垫及直肠肛管移行上皮的完整性，保护肛管黏膜的感觉功能，具有出血少、术中定位精准、操作简便、实现痔的治疗全程自动化、重复性好、省时省力、安全微创、治疗效果可靠等优点。在手术中应注意以下几点[13-14]：（1）位置：切勿在齿状线或肛管上进行套扎，应扎在黏膜基底部，否则可引起重度坠胀感或剧痛，严重者可导致感染与出血;（2）数量：一次治疗可套扎3～5个点，具体依据痔具体部位而定;（3）高低：为防止肛门直肠狭窄，应避免在同一平面多点套扎;（4）深浅：应于套扎圈上方的黏膜下注射硬化剂，若位置达黏膜层，即过浅，则易形成坏死或溃疡，若位置达肠壁肌层，即过深，可增加疼痛几率;（5）剂量：消痔灵每一处注射剂量以1～2mL为宜，若注射过多，则会随针眼溢出，过少则套扎圈易过早脱落;（6）浓度。消痔灵和利多卡因各一支为宜。男性痔疮患者在行RPH后，少数可出现尿潴留或尿频尿急现象，其发生原因是12点钟附近的过度套扎，引发比较严重炎症反应，对尿道产生刺激，导致上述症状的出现，同时套扎后炎症水肿对后尿道造成压迫，或诱发膀胱痉挛，导致尿潴留的发生，此外，老年患者合并慢性前列腺炎或前列腺肥大，套扎后的炎症水肿加重后尿道梗阻，导致尿潴留的发生。对于上述并发症，临床处理如下：（1）下腹部膀胱区热敷或理疗;（2）打开自来水水龙头，产生“滴滴答答”的滴水声，有助于诱发排便;充分镇痛（如胀痛较重，可使用镇痛药或镇痛泵）;（4）适量使用激素（如地塞米松）和消水肿药物（如迈之灵）;（5）合并前列腺增生症的患者，可选用“哈乐”等药物;（6）上述措施无效时导尿。为避免尿潴留或尿频尿急的发生，应做到以下几点：（1）尽可能避免在12点钟位置进行套扎;（2）避免过度套扎;（3）套扎操作时手法轻柔;（4）套扎时采用“一吸、一放、再吸、再放”的手法，使黏膜与肌层充分分离;（5）局麻时避免将药物注入后尿道及其周围;（6）套扎后禁止在套扎球的下方将硬化剂注入黏膜下层或肌层[15]。本研究中，两组临床疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组患者住院时间、术后疼痛持续时间、手术时间均较对照组明显要短（P<0.05），术后疼痛评分较对照组明显要低，出血量及住院费用更少，并发症发生率更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），提示，RPH治疗痔疮相比于PPH创伤小，疗效显著，术后恢复快，住院费用少，是一种安全有效的手术方式。

综上所述，痔疮采取自动痔疮套扎器治疗，疗效显著，是更微创、更安全的手术方式，具有临床推广价值。

[参考文献]

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