轮椅靠背高度对颈6完全性脊髓损伤患者轮椅驱动能力的影响

戴东，黄鑫茹，张婷婷，黄富表，周玉梅

颈髓损伤又称四肢瘫，可造成伤者的四肢和躯干(包括呼吸肌)的完全或不完全的运动功能瘫痪，是脊髓损伤中最严重的一类损伤[1]。颈髓损伤患者进入到恢复期一个主要的康复目标是，最大限度地发挥残存功能，有效地应用辅助器具(如轮椅和生活自助具等)通过训练，使患者获得生活自理能力，为将来回归社会奠定基础。大多数截瘫和部分四肢瘫患者能够非常有效地自己驱动轮椅[2]。颈6完全性脊髓损伤患者(以下称C6患者)驱动轮椅情况是：手控电动轮椅可独立操控；手动轮椅可室内独立驱动，室外需要部分帮助或依赖[3]。对于坐位平衡能力欠佳，手指无肌力，伸肘肌力很弱的C6患者而言，只能靠肩胛骨及肩部残存的肌肉进行轮椅驱动。根据C6患者的功能状况，本研究通过实验的方法，验证最适宜C6患者驱动轮椅时的靠背高度，这个靠背高度能提供驱动轮椅所需的稳定坐姿，最大限度发挥上肢残存能力，高效、灵活地驱动轮椅。本研究旨在了解轮椅靠背高度的变化对C6患者驱动轮椅能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2017年1月在北京博爱医院住院康复治疗的颈6完全性脊髓损伤患者(以下称C6患者)19例，且全部患者符合美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)病损分级标准的A级[4]。入选标准：经临床诊断及影像学相关资料确诊为颈髓损伤，最低运动功能及感觉平面符合C6节段颈髓完全性损伤功能状况。即运动功能为：双侧伸肘肌(肱三头肌)肌力2级或2级以下，屈肘(肱二头肌)4级或以上；双侧腕伸肌(桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌)4级或以上，屈腕肌0级；双侧手指伸屈肌力0级。患者年龄范围在19～45岁，性别不限。患者接受过轮椅驱动训练指导，且具有熟练的驱动轮椅能力。排除标准：患者无妨碍轮椅驱动的并发症，如关节挛缩、压疮、感染，起立性低血压及严重的耐力低下者等；患者无视力、认知及心理障碍。19例患者中，男17例，女2例，平均年龄(36.73±7.61)岁；平均身高(171.63±4.91)cm；平均体重(72.60±7.26)kg；平均病程(2.05±0.70)年。

1.2 方法 收集每位受试患者相关信息，根据世界卫生组织轮椅教程中指出：轮椅使用者自己推轮椅，他们需要自由地活动肩胛骨，即一般手动轮椅靠背的标准高度(即坐面顶端到靠背顶端的距离)是坐面到肩胛下角的距离[5]。让患者保持轮椅坐位，分别测量每一位受试患者从坐面到肩胛下角的距离，此靠背高度称中靠背。将中靠背高度减5cm得出的高度称低靠背，再将中靠背高度加5cm得出的高度称作高靠背。分别记录每位患者的3个靠背高度数值。实验工具：奥托博克思达三代M2型手动轮椅1台(奥托博克思达三代M2轮椅的驱动轮轴心位于靠背杆纵轴线前方4cm处)，奥托博克高度可调轮椅靠背1个(测试实验前将此靠背安装在轮椅靠背杆上)，特制防滑手套2副，立桩5个，红色胶带若干，秒表计时器1只，数据记录表，受试者主观体验感受调查表。研究方法：选取安静、宽阔、平坦的室内场地进行。每位患者进行两种轮椅驱动竞速测试实验，每种实验分别在3个不同靠背高度下测试，每个靠背高度测试2次，最后计算两次的平均值作为实验结果。每次实验开始前，根据实验设计要求，对轮椅靠背高度进行调整。实验时要求患者穿戴防滑手套，驱动轮椅时躯干始终依靠在轮椅靠背上，以保持坐姿稳定。实验1：患者驱动轮椅以最快速度通过长20m的“L”形路线，并记录实验时间。实验2：在一段10m长的路线上每隔2m放一个立桩，让患者驱动轮椅以最快速度绕过立桩走完“S”形往返路线，并记录实验时间。

1.3 评定标准 ①每位患者在3个不同靠背高度下驱动轮椅通过“L”形路线和“S”形路线所用时间作为结果的对比情况；②实验后调查受试患者主观体验感受。

2 结果

19例患者“L”形路线和“S”形路线用时，低靠背用时明显少于中靠背及高靠背(均P<0.01)；中靠背与高靠背用时无统计学差异。见表1。

表1 19例患者在3个不同靠背高度下通过“L”和“S”形路线所用平均时间(s)

与中、高靠背比较，aP<0.01

19例患者主观体验调查结果显示，驱动方面：有18例受试者表示低靠背使上肢活动灵活，易于用力，没有影响上肢活动；有14例受试患者表示中靠背对上肢驱动动作有一定影响；有17例受试者表示高靠背对上肢活动造成了明显影响。坐姿稳定方面：有15例受试者表示3种不同高度的靠背都能满足驱动轮椅时对躯干的支持，但高靠背在驱动轮椅时身体坐位稳定性比中靠背及低靠背好。

3 讨论

轮椅是脊髓损伤患者最早使用且使用时间最长的辅助器具之一,轮椅的使用可促进脊髓损伤患者ADL能力的改善和生存质量的提高[6]，因此，获得移动能力是脊髓损伤患者康复训练的主要目标之一。移动能力的重要性还反映在联合国《残疾人权利公约》中：应采取有效措施确保残疾人尽可能独立地享有移动能力。然而，真正需要轮椅的人士中只有不到5%获得了正确适配的轮椅，为了确保有效的个人移动，轮椅使用者需要正确适配和满足他们特殊需求的轮椅[7]。一方面，C6患者功能障碍水平严重，残存有功能的肌肉有：桡侧腕长、短伸肌、肱二头肌、前锯肌、背阔肌。可能的活动有肩胛骨前伸、部分水平内收活动、屈肘、前臂外旋、桡侧腕伸。无腕屈曲、肘伸展和手部活动[3]。为此，C6患者驱动轮椅的方式比较特殊，是将手掌置于轮椅手圈上，从手圈的上方开始用力，用手掌挤压手圈，将推动力传递给大轮完成轮椅驱动，整个动作中主要由肩胛骨及肩部残存的肌肉参与活动。这时作为有支持躯干稳定坐姿作用的轮椅靠背，不应妨碍肩胛骨及肩部的活动。另一方面，颈髓损伤后伴有四肢瘫痪的患者，由于失去躯干肌肉运动控制和感觉，坐位平衡及控制能力较弱，这会使坐直更加困难，若没有轮椅的正确支持，长期的姿势问题就会迅速发展[8]。C6患者需要借助轮椅上的坐姿支持装置，如靠背、坐垫、扶手、脚踏板及安全带等，这些装置能改善坐位平衡、手臂和躯干位移控制能力[9]。而在驱动轮椅过程中，轮椅靠背对维持坐姿稳定发挥特别重要的作用。轮椅靠背越高，对躯干的支撑性越好，坐姿也就越稳定。然而过高的轮椅靠背又会妨碍使用者驱动轮椅时的上肢活动，尤其是肩胛骨和肩部的活动。通常情况下，C6以下损伤者病情稳定后就不应再使用高靠背轮椅[10]。

有研究指出：轮椅驱动能力与轮椅使用者的上肢和躯干的肌力、耐力及掌握合理的驱动技术等指标密切相关，而这些指标又可以通过轮椅驱动速度客观地反映出来，即轮椅驱动速度与轮椅驱动能力成正相关。短距离轮椅竞速训练可增强截瘫患者驱动轮椅的能力[11]。本研究设定的“L”和“S”形竞速路线是轮椅驱动能力训练中最基本的训练项目，“L”形路线可以反映出轮椅使用者的直线驱动能力；而“S”形路线则可以了解轮椅使用者的转弯技巧能力[12-13]。因此这两项测试实验可以综合地反映出轮椅使用者的轮椅驱动能力。

根据世界卫生组织适配轮椅要求：轮椅使用者自己推轮椅，他们需要自由地活动肩胛骨，即一般手动轮椅靠背的标准高度(即坐面顶端到靠背顶端的距离)是坐面到肩胛下角的距离[6]。这一标准虽然符合一般手驱动轮椅者的状况，但对于功能障碍严重受损的C6患者是否适合还有待进一步验证。从测试实验结果得知，靠背高度在肩胛下角下方5cm处，对上肢活动阻碍最小，使得C6患者肩胛骨和肩部残存肌力能够充分发挥，可以高效地驱动轮椅和灵活地完成轮椅技巧动作。然而轮椅靠背高度在肩胛下角及上方5cm处时，C6患者上肢活动能力显著下降，靠背的高度对肩胛骨和肩部造成了阻碍。通过观察C6患者轮椅驱动动作可以发现，由于这个损伤水平造成肱三头肌肌力缺乏，伸肘驱动动作困难。驱动轮椅时双侧肩胛骨上、下和内收、外展及双侧肩关节后伸动作明显，为了充分发挥其残存肌力，轮椅靠背不应阻碍其活动。有文献指出：低靠背轮椅更便于轮椅驱动中肩部的活动，靠背高度在保证安全、稳定和舒适的前提下尽量低，以保证轮椅最好的使用效果[14]。

本研究在测试实验后对每位受试患者进行的主观感受调查结果发现：绝大多数受试患者表示“使用低靠背时上肢及肩胛骨活动最灵活，可以最大范围地进行活动，几乎不受阻碍；高靠背使肩部后伸等活动受限明显，中靠背仍有肩部活动受限感觉，也不能充分发挥全部的活动能力”。在回答驱动过程中身体稳定情况时，多数受试患者表示“3种不同高度的靠背都能满足驱动轮椅时对躯干的支持，高靠背对背部支持更充分，感觉身体比中靠背及低靠背稳定。还有部分患者提出：使用高靠背驱动时肩部后方及背部上方(肩胛骨处)的皮肤与靠背产生摩擦，感觉非常不适”。

本研究是从轮椅靠背高度设置的角度，探究对C6患者轮椅驱动能力的影响。当然提升C6患者轮椅驱动能力还也可以有一些考虑方法，如使用易驱动的轻质轮椅，如市场有的钛合金及镁铝合金材料的轮椅等；使用驱动轮轴心适度前置的轮椅，这种轮椅驱动时使用者的肩关节不用过多后伸，易驱动，但重心后移会造成轮椅稳定下降，对于坐位平衡功能不佳的C6患者，需考虑安装轮椅防倾杆，以确保驱动时轮椅的稳定性；还可以通过佩戴特制防滑手套(本实验中使用)及轮椅手圈缠绕橡胶带等方法增加摩擦力，提升驱动效能[15]。总之，不论应用哪种方法，在为四肢瘫重度脊髓损伤患者适配轮椅时，都应遵循世界卫生组织2008年制定的轮椅适配指南中指出的“适配轮椅时在综合考虑患者的自身功能、需求及日常生活环境等因素的同时，还需要了解各种类型轮椅所对应患者的功能状况，并配合适当的轮椅功能宣教及训练”[16]，这样才能实现最佳的轮椅适配。