盆底生物反馈联合膀胱功能训练对脊髓损伤神经源性膀胱的疗效及生活质量的影响

张艳，于慧金，李惠玲，牛见升，曾伟杰，赵力生，孙军弟，张亦舒

新的流行病学研究显示，亚洲人脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)发病率已从12.06/100万上升到61.60/100万,平均年龄从26.8岁上升到56.6岁[1]。神经源性膀胱(neurogenic bladder, NB)是SCI后常见的并发症[2]，主要表现为尿失禁或尿潴留，同时因膀胱内压增高引起尿路感染、结石及肾积水，后期会出现尿毒症，是SCI后患者的主要死亡原因之一[2-7]，也是目前SCI后最难以解决的问题，需寻找可以避免创伤性手术、以恢复或接近自然排尿为目标的安全有效的康复治疗技术[8-9]。生物反馈电刺激是近十几年来新引进的技术，能将电刺激与生物反馈结合，利用特定频率的电刺激配合盆底支持结构的肌力训练来提高患者的排尿功能[10]。本研究采用盆底生物反馈电刺激联合膀胱功能训练方法治疗SCI后NB患者，观察治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月～2017年12月在我科住院的不完全性脊髓损伤神经源性膀胱患者101例。SCI诊断符合脊髓损伤神经学分类国际标准检查表最新修订及解读[1]。纳入标准：颈、胸、腰髓不完全损伤患者，脊髓休克期已过，性别不限，年龄在60岁以内；患者存在尿频、尿急、尿不尽或排尿困难等临床表现，泌尿系统B超提示膀胱残余尿量在80ml以上；病程8个月内，病情稳定；无意识障碍及认知障碍、保证在规定的时间内配合各项量表、问卷的评估，签署《知情同意书》并经我院《医学伦理委员会》审核通过。排除标准：合并心、脑、肾及其他重要脏器严重器质性疾病者；合并严重的前列腺疾病、肿瘤及其它尿道出口梗阻患者及行膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术者；装有尿道支架或人工假体、骶神经电极置入治疗者。研究过程中5例因未复查尿流动力学检查脱落,对照组4例，观察组1例。研究结束时共获得完整病例资料96例,观察组51例和对照组45例。2组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法 2组均给予膀胱功能训练，包括间歇导尿和行为管理，连续一周残余尿量<80ml则停止间歇导尿。加强膀胱的排空功能的训练及管理[11-12]：①记录排尿日记，包括24h排尿次数、每次排尿量等；制定饮水计划：早上6点至19点每小时饮水150～200ml,24小时饮水量，夏、秋季节控制在2500～3000ml之间，冬、春季节控制在2000～2500ml之间。②手法训练：导尿前20min，轻叩耻骨上区及大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂(茎)、用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，观察一次性排尿量；尿道括约肌协调训练：肛门括约肌收缩和仰卧位抬臀运动，指导腹部及以下无肌肉收缩的患者配合呼吸节律训练，吸气时收缩会阴及肛门周围肌肉，维持5～10s，呼气时放松，重复10～20次为1组，每日3组。③屏气法，对于逼尿肌无反射或无力的患者，在泌尿系超声检查保证上尿路安全的情况下，依靠增加腹部力量来提高膀胱内的压力引起排尿。④冷热交替膀胱冲洗法，选定2个间歇导尿时间，每12小时1次。第1步：导出残余尿量后，使用40℃的0.9%生理盐水250ml进行灌注并保留5min，使膀胱逼尿肌在温热条件下松弛，导出灌注液，第2步：使用4℃的0.9%生理盐水250mnl进行膀胱灌注并保留5min，用冷刺激法使膀胱逼尿肌收缩，再导出灌注液。5d为一个疗程，间隔2d再进行下一个疗程。

观察组给予盆底生物反馈电刺激治疗：采用法国PHENIXUSB4神经肌肉生物反馈电刺激治疗仪。每位患者首次治疗时，根据排尿日记和尿动力学检查结果评估NB类型，并根据评估结果选择最优训练模式，建立患者治疗档案。①尿潴留患者：每次导尿前20min开始，患者取仰卧位，4个50×50mm电极片分别贴在脐与耻骨联合之间膀胱两侧和第三骶骨两侧位置, 刺激参数：频率20Hz，脉宽200ms，时间30min，每日2次。②尿失禁患者：取半卧位或侧卧位，将治疗棒置于阴道(已婚女性)或直肠(男性及未婚女性)内5～7cm，利用电极棒两端电流刺激盆底肌肉组织，刺激参数:频率35Hz，脉宽200ms，连续刺激1min，间隔30s，再刺激1min，每次20组，每日1次。2种治疗刺激强度根据患者耐受能力，以感觉肌肉收缩或跳动而无明显疼痛为标准。③引导患者做缩肛训练，根据治疗师的口令，使肛门最大程度收缩，信号达到最大后采集括约肌的表面肌电信号，以此信号的平均水平作为基线，并以这条基线为目标，再次做缩肛运动，并鼓励患者尽全力超越基线，维持5～6s后放松。每次治疗过程中，治疗师会根据屏幕显示的生物反馈盆底肌曲线和腹肌曲线变化，指导和帮助患者进行正确的盆底肌肉收缩放松。电脑自动记录患者每次运动完成量，并据此调整下一次的电刺激强度。

1.3 评定标准 治疗前1周、治疗4周和8周后采用尿流动力学检查和排尿日记对2组患者膀胱安全容量、残余尿量、排尿次数、漏尿次数、导尿次数进行比较，通过泌尿症状困扰评分(urinary symptom distress scores,USDS)和国际下尿路症状评分(lower urinary tract symptoms score,LUTS)评估2组患者的日常生活质量[13]。USDS评分：如果在您以后的生活中始终伴有现在的症状，您认为如何？评分标准：高兴0，满意1，大致满意2，还可以3，不大满意4，苦恼5，很苦恼6，得分越高生活质量越差。LUTS评分：在过去一个月您是否有以下症状：是否经常有尿不尽的感觉；2次排尿时间间隔是否经常小于2h；是否经常有间断性排尿；是否经常有憋尿困难；是否经常有尿线变细现象；是否经常需要用力使劲才能开始排尿；从入睡到早起一般需要排尿几次；评分标准：无为0，少于半数为1，大约半数为2，多于半数为3，几乎每次为4，少于1次为5，得分越高生活质量越差。2组患者均由经过培训的护士进行一对一单独施测的形式进行测查。

表1 2组患者的一般资料比较

2 结果

2.1 2组患者治疗前后尿流动力学和排尿日记比较 治疗4及8周后，2组患者日均漏尿次数、残余尿量及导尿次数均较治疗前呈持续下降(均P<0.05)，且观察组各时间点均低于对照组(均P<0.05)；2组日均排尿次数、日均单次排尿量及膀胱安全容量均较治疗前呈持续提高(均P<0.05)，且观察组各时间点均高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者治疗前后USDS、LUTS评分比较 治疗4及8周后，2组患者USDS及LUTS评分均较治疗前呈持续下降(均P<0.05)，且观察组各时间点均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

3 讨论

SCI稳定以后，膀胱储尿和排尿功能的康复效果，成为影响患者生活质量和预期寿命的主要因素。排尿功能障碍直接导致患者的正常社交活动等社会参与能力的下降，也是SCI患者出现焦虑、抑郁等心理问题的主要原因。NB患者膀胱过度充盈、泌尿系统感染及残余尿量对膀胱的损害等问题成为影响患者生活质量最突出的因素[14]。

本研究96例SCI后NB患者，经过膀胱功能训练和盆底生物反馈电刺激治疗后，结果显示患者的日均漏尿次数、残余尿量等指标明显改善，观察组在改善膀胱安全容量、残余尿量等方面均优于对照组，通过对治疗4周和8周的效果对比，发现随着治疗时间的延长，改善较前明显，说明神经源性膀胱的电刺激治疗需要长期或者连续最大刺激的治疗[15]。

盆底生物反馈电刺激是以盆底肌训练为基础，借助生物反馈仪将采集到的盆底肌群表面肌电信号反映于屏幕，患者在治疗的过程中能够看到自己的盆底肌群的收缩情况，这样就可以更加有目的地收缩或舒张盆底肌肉[16-17]；而电脑反馈系统会根据患者的盆底肌收缩情况来调节刺激的强度，帮助患者形成完整的生物反馈环路；这种治疗方法使得患者能直观地看到自己的训练效果，增加训练的趣味性和主动性，患者会根据电脑的提示努力达到训练目标[18]。蒋玮等[19]研究发现，盆底肌生物反馈电刺激在改善患者排尿次数、日均排尿量、膀胱容量、最大尿流率、生存质量评分及国际下尿路症状、生存质量评分等方面有明显的效果。

本研究所采用的生物反馈电刺激主要部位膀胱区域、S3神经孔处、阴部神经等盆底神经肌群。所纳入的患者均为腰段及以上脊髓损伤患者，这类患者膀胱的传出神经是完整的，尤其是骶髓副交感节前传出神经，由于骶前神经根、骶神经至盆丛神经传出通路完整，电刺激可以安全有效地增强膀胱的排空作用[15]。对于尿潴留患者采用的S3神经刺激的方法，是因为骶前神经根包含逼尿肌和尿道外括约肌的传出神经元，括约肌的下运动神经元对电活动刺激的阈值比逼尿肌副交感神经元低，因此逼尿肌平滑肌收缩和舒张比尿道外扩约肌慢，较长的间歇期后数秒内爆发的刺激产生的膀胱外力维持的时间较长，刺激间隔期间外括约肌很快松弛，引起排尿。对于尿失禁患者所采用的是高频率连续1分钟，重复刺激20次的刺激方法，这种方法被称为急性最大刺激[15]，高强度的刺激可形成更有效的膀胱抑制，Shah[20]对脊髓损伤尿失禁患者进行至少2倍阴部肛门反射刺激电流治疗，取得了最佳的抑制逼尿肌收缩的疗效，治疗过程中需要注意的是患者对疼痛的耐受程度。

表2 2组治疗前后各时间点膀胱安全容量、残余尿量及排尿日记比较 ±s

与治疗前比较，aP<0.05；与治疗4周比较，bP<0.05；与对照组同时间比较，cP<0.05

表3 2组患者治疗前后各时间点USDS及LUTS评分比较 分，±s

与治疗前比较，aP<0.05；与治疗4周比较，bP<0.05；与对照组同时间比较，cP<0.05

同时，本研究也存在一定的局限性，对于真实世界的研究方法来说，纳入病例数较少，均为不完全性SCI病例，未对完全性SCI进行分析，对不同损伤节段未进行分组比较，在今后的研究中需更加完善、精准、规范。另外目前对于生物反馈电刺激治疗的刺激强度和频率还需要进一步规范，SCI后NB是个复杂的问题，对于NB的不同时期应该采用何种刺激参数和治疗类型、远期疗效还有待于进一步随访观察。