八年制眼科门诊见习的看图识病CBL教学体会

黄潇

[摘           要]  八年制医学生普遍基础较好，学习积极性较高，但并不是所有人都钟情于眼科专业，而且眼科是考察课，难免有学生不重视。如何在有限的见习时间里，成功吸引学生的注意力，使他们对眼科临床产生兴趣，并从中得到最大收获呢？一个合适的病例就可以。以案例为基础的学习（Case-based Learning，CBL）自2001年Iinda Carder提出以来就广受欢迎。这种由PBL教学法与临床教学实践相结合后发展而成的全新教学模式更能适应医学教育需求。尤其是进入临床学习阶段之后，CBL教法比PBL教法更能有效地利用时间，可以为学生提供更多解决临床问题的机会。“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”是CBL教学法的核心。构建高质量的病例和问题是成功的CBL教学法的先决条件。

[关    键   词]  眼科专业;教学体会;看图识病

[中图分类号]  G642                   [文献标志码]  A                      [文章編号]  2096-0603（2019）05-0168-02

眼是位于体表的重要感觉器官，眼部的各种体征显而易见。一张清晰的眼部照片往往胜过一段精湛的描述。通过典型照片可以看图识病，有利于学生对疾病的认知。眼科门诊医生普遍工作繁忙。眼科门诊最常见的裂隙灯活体显微镜并没有拍照功能。智能手机的拍照功能很好，但对眼部细节的对焦困难，难以清晰成像。带有眼前节照像系统的裂隙灯比较昂贵，普及率低。如何把门诊典型患者及时拍照存档，整理后可以形成CBL教学案例是一个摆在眼科门诊带教老师面前的现实问题。智能手机裂隙灯转接环使两者优势互补，帮助临床眼科医生把智能手机连接在裂隙灯上，轻松拍下清晰、放大的眼前节照片。有了这个利器，就可以在平常的门诊中随手搜集典型病例，用于见习或实习带教。下面我将以一例门诊真实病例为例，介绍临床医学八年制的眼科见习带教经验。

一、典型病例构建

这是一例双眼慢性闭角型青光眼的患者，双眼均有白内障。病例特点如下。

老年男性，起病缓，病程长。

主诉：右眼无光感4年，左眼视物模糊2年，加重半年。

主要体征：右眼无光感，左眼视力0.5（插片无助），右眼结膜轻度充血，左眼结膜无充血，角膜明，Kp（-），前房清、浅;右眼颞上方虹膜前可见阀门管在位，虹膜表面可见片状色素膜覆盖，瞳孔后粘连，呈不规则圆形，直径约2.5mm，直接对光反应消失，间接对光反应存在;左眼瞳孔圆，直径3mm，直接对光反应灵敏，间接对光反应消失;双眼晶状体混浊，混浊程度右眼C4N3，左眼C2N1，右眼眼底窥不见，左眼眼底视盘界清，色淡红，C/D=0.6，A/V=1/2，动脉偏细，行径自然，网膜平伏，黄斑中心凹反光未见，未见出血、渗出。

既往史：右眼3年前曾行青光眼阀门植入手术。左眼无青光眼大发作病史。

目前用美开朗眼液和派立明眼液点双眼控制眼压。

辅助检查：双眼非接触眼压正常。左眼视野检查结果为视野向心性缩小、鼻侧阶梯。

患者来院主要为咨询左眼白内障何时可以手术，右眼的白内障还有没有手术的必要。

这个病例可用于教学的点很多，可以涵盖教学大纲上眼科见习要求掌握的很多要点。如眼科病史采集、视力的检查和记录、外眼的检查和描述、裂隙灯的使用方法和功能、眼底镜的使用方法和功能、眼压和视野检查、结膜充血和睫状充血的鉴别诊断、眼科常见病（结膜炎、葡萄膜炎、青光眼、白内障）的诊断、鉴别诊断与治疗（药物治疗和手术治疗）。

我给这位患者拍了眼前节照片，如图1～3。裂隙灯是重庆康华公司的，型号为SLM-1ER。智能手机选用的是Iphone6-plus。所用拍摄软件是ProCamera。智能手机裂隙灯转接环是纽康曼牌。

二、看图识病CBL眼科见习实施实例

见习前3天的理论课上，我把3张图片交给学生，告知患者主诉：右眼无光感4年，左眼视物模糊2年，加重半年。并提出问题：（1）从图中可以看出哪些异常体征？（2）需要进一步追问哪些病史？（3）下一步需要做何检查？预计会有什么结果？（4）初步诊断。（5）鉴别诊断。（6）治疗方案。28名临床医学八年制学生每4人一组分为7组完成课前讨论和资料准备。

见习当天，我召集所有学生进了诊室，交代了见习要求，开始讲解眼科最常用的检查设备——活体裂隙灯显微镜。房间小、学生多，不是所有人都能看清裂隙灯，后排角落里的学生注意力开始不集中了。这时我拿出了手机，找到一周前上述患者的更多照片，让学生传阅，手机上的图片可以放大看到更多细节。看图识病的游戏成功吸引了所有学生的注意力，大家的兴趣一下子上来了，我乘机开始了授课。

首先，我结合手机上的照片讲解了裂隙灯的用途，观察不同部位时所用光斑直径、长度的不同和光线入射角的不同，并顺势介绍了裂隙灯的光学系统和操控系统以及裂隙灯下颌托架上抓手体现的爱伤观念。并让一名学生志愿者假扮患者，现场演示了裂隙灯的使用。

然后，我提出问题：从这三张眼前节照片可以看出来哪些体征，并让学生猜一猜诊断。学生的积极性已经被我调动起来了，七嘴八舌地说出心中的答案。多数诊断为白内障，有说葡萄膜炎的，还有诊断结膜炎的，只有一组疑诊青光眼。这时我把患者的病史和其他主要阳性体征告诉大家，提问了视力的检查和记录，简单介绍了青光眼阀门植入术这个教学大纲不做要求、课堂上可能没有讲到的知识点，还介绍了眼底镜的使用。再问诊断，大多数学生都给出了青光眼、白内障的诊断。我再追问青光眼和白内障的分型、分期。部分学生能说出闭角型青光眼和开角型青光眼，白内障成熟期，具体到这个患者的分期和分型，就不能确定了。可见青光眼、白内障和葡萄膜炎这三个眼科常见病、多发病多数学生并没有完全掌握。所以我带大家复习了青光眼和白内障分型、分期的理论知识，以及青光眼和葡萄膜炎的鉴别要点。再结合病例，给出了该患者的最终诊断：（1）双眼慢性闭角型青光眼，右眼绝对期，左眼慢性期;（2）右眼并发性、年龄相关性白内障成熟期，左眼年龄相关性白内障膨胀期。完成诊断后，和学生讨论病史的重要性。

最后，我把患者的疑问向学生提出来：左眼白内障手术时机如何把握，右眼的白内障是否还有手术的必要。学生陷入思考，没有人发言。于是我提问引导学生思考：白内障在哪期容易诱发闭角型青光眼急性大发作？大家异口同声回答说膨胀期。这时已经有学生说建议患者左眼白内障及早手术。我再问，患者右眼已无光感，左眼视力尚有0.5，视野已经视野向心性缩小、鼻侧阶梯，手术风险如何控制？无人应答。于是我告诉大家，独眼患者的白内障手术需要特别慎重，尤其是现今的医疗环境下。我们医生的职责是要把各种方案的利弊向患者告知，最后做决定，还是要患者本人来。具体到这位患者，他是独眼，只有左眼有视力。左眼的白内障已经到膨胀期，最佳矫正视力0.5，符合白内障手术适应症;且诱发青光眼大发作可能性较大，一旦眼压急剧升高，对原本脆弱的视神经将有不可逆的严重影响。从这方面讲，应当建议患者及早行左眼白内障手术，以缓解前房的拥挤，避免青光眼大发作。但考虑到左眼视神经已经受损，视野缺损，晶状体混浊程度不高，术后视力提高有限;闭角型青光眼慢性期，前房浅，手术操作空间狭小，手术难度大，而且是独眼，一旦发生手术并发症导致手术失败，患者目前的视力也保留不住，患者能否接受这种结局？或者说医生是否有把握一定手术成功？从这一方面考虑，应当建议患者暂缓手术，直到左眼视力下降到严重影响生活了，再做手术，到时候即使出现意外患者也比较容易接受。当我详尽为患者权衡利弊后，他的选择是暂缓手术，继续降眼压保守治疗，密切监测左眼眼压和视野。

又带学生参观了眼科门诊的检查室、治疗室和手术室，回答了学生的疑问，课时正好结束。学生颇有些意犹未尽，有几人表现出明显的对眼科学的兴趣。

三、小结

回顾这一堂见习课，通过这个病例，我带学生学习了裂隙灯、眼底镜等设备的使用，视功能检查与结果记录，复习了青光眼、白内障、葡萄膜炎、结膜炎等眼科常见病多发病的诊断、鉴别诊断和治疗，并着重强调了问病史的重要性，爱伤观念和临床思维的养成，医患沟通的重要性，充分告知义务的履行和患者知情同意权的维护，现有医疗环境下患者安全和医生自身安全的保全。

四、讨论

Srinivasan调查加州大学洛杉矶分校和加州大学戴维斯分校学生和教师对以问题为基础的学习（PBL）和以案例为基础的学习（CBL）的认知和感受，结果发现，89%的学生和84%的教师更倾向于CBL教学法，两校教师和学生都认为CBL的引导式探究优于PBL的开放式探究，可以更有效地利用时间。

眼科学是以形态学为主的临床科学。辅以裂隙灯、眼底镜等相对简单的检查设备，眼科医师通过视诊可以诊断很多疾病。现行眼科教材上对阳性体征的文字描述较多，配的典型图片较少，学生较难形成直观的印象，很难真正领会各个体征的具体形象和临床意义。因此，“看图识病”案例式教学就有较大的优势，化抽象为具体，生动形象。这种授课形式因为智能手机上真实患者的照片引起学生的兴趣和关注，通过一步步的提问、引导，使学生不知不觉中掌握了前述学习内容，喜闻乐见，不会觉得枯燥无趣。智能手机裂隙灯转接环帮助繁忙的临床医生轻松地完成典型病例的資料搜集，为临床带教提供了极大的方便，值得普及推广。

参考文献：

[1]Srinivasan M.PBL教学法与CBL教学法的比较：基于两种教学法的转换在临床课程学习上的效果分析[J].夏颖，顾明敏，译.复旦教育论坛，2009，7（5）：88-92.

[2]银丽，张卉卉.“看图识病”式教学在《中西医结合眼科学》中的应用[J].新疆中医药，2011，29（6）：53-54.

编辑 武生智