努力构建大病保险新机制 切实保障大病患者病有所医

王运柏

习近平同志在党的十九大报告中明确提出：“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”作为省政府直属机构，新组建的湖南省医疗保障局要贯彻落实好党的十九大精神，认真履行省委、省政府赋予的职能职责，就必须着力解决医疗保障领域发展不平衡不充分的问题，更好保障病有所医。围绕解决大病医疗保障问题，湖南从2016年起全面启动实施城乡居民大病保险制度，一定程度上减轻了大病高额医疗费用患者的负担，缓解了因病致贫返贫，但也存在政策机制方面的一些问题和不足。要进一步巩固完善大病保险制度，加快形成政策更完备、承辦更高效、保障更精准、服务更优化、监管更有力的大病保险运行新机制，不断提高大病患者医疗保障水平，助推“健康湖南”建设。

做好大病保险政策优化新安排

瞄准“健康湖南2030”规划，进一步做好制度设计，优化大病保险政策体系。一是推进大病保险全覆盖。目前城乡普通居民已经实现大病保险全覆盖。下一步要健全重特大疾病医疗保障机制，探索完善城镇职工的大病补充医疗保险，以加快建立全民基本医保为支撑、大病保险和医疗救助为依托、其他医疗保险为补充的多层次医疗保障模式。二是加快大病保险省级统筹。在市级统筹的基础上推进大病保险省级统筹已成为共识。要抓紧建立省级风险调剂金制度，实行省级调剂与预算管理相结合的统筹模式，力争到2020年建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹，不断增强大病保险抗风险和可持续能力。三是统一规范大病保险政策。细化完善大病保险“七个统一”的政策措施，清理与省级不相符的地方政策，建立全省大病保险政策统一实施、地方政策报省级备案审查的机制。

提升大病保险商业承办新效能

进一步完善大病保险“政府主导、商业承办、政商合作、风险共担”的机制，破除政策壁垒，增强运行效果。一是激发承办活力。以上一年度大病患者及医疗费用状况为测算基数，健全大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。明确合同期内因医保政策调整导致的亏损由政府承担，筹资定价不准确导致的亏损由政府和保险机构分担。二是提高承办效率。强化合同管理，用精算技术确定大病保险保费与保险责任，规范大病保险合同签约及结算时限，加快大病保险保费拨付和赔付进度。充分授权保险公司参与监督医疗行为和医疗费用，对审核控费成效显著的公司适当激励，形成控费激励机制。三是拓展承办功能。鼓励商业承办机构拓宽“保障+健康”的服务领域，鼓励地方将承办费率或者结余返还与控制大病发生率及大病医疗费用挂钩，使之真正起到改善参保人员健康状况的作用，以降低医疗费用、节约医保资金。

落实大病保险精准保障新举措

在全面落实《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（湘人社发〔2018〕67号）基础上，聚焦大病人群精准发力，逐步提高大病保险精准保障水平。一是适度提高筹资和待遇水平。在提高基本医保筹资标准的同时，适当提高大病保险筹资比重，合理调整大病保险起付标准、补偿比例和封顶线，保持筹资与待遇水平相一致。二是适时调整扩大合规医疗费用报销范围。2016年起，湖南通过省级谈判方式，将治疗重大疾病临床必需、疗效确切、价格昂贵的特殊药品由16种扩大到33种，并纳入大病保险支付范围，取得了比较好的效果。下一步要在精算平衡的基础上，统一调整扩大药品、诊疗项目、高值医用耗材目录等大病保险合规医疗费用范围，有效降低患者的自付费用。三是加大贫困人口的精准保障力度。全面落实大病保险“一降低、两提高”的扶贫倾斜政策（降低贫困人口大病保险起付线50%、在原有报销基础上提高10个百分点、提高年度封顶线到30万元），进一步优化医保扶贫和医疗扶贫政策措施，提高贫困人口的精准保障效果。

推进大病保险结算服务新模式

加强经办管理、公共服务体系和信息化建设，切实为大病患者提供优质、方便、快捷的结算补偿服务。一是加快“一张网”建设。依托“大医保”信息平台，加快构建具有结算、支付、预警、控制和分析等功能的大病保险管理服务系统，实现就医信息和保障政策的互联互通。二是完善“一站式”结算。2018年8月起，湖南实现了县域内基本医疗、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、医院减免、财政兜底等综合保障扶贫的“一站式”结算，贫困人口实际报销比例达到85%以上，“看病难、看病贵”的问题得到明显改善。下一步，要实现跨省和省内“一站式”结算，提升出院“一站式”结算比例，促进大病保险患者及时获得赔付。三是实行“一体化”服务。实施以参保人满意度为核心、同行评议为制约的大病保险承办机构内部管理办法和服务评价体系，督促商业承办机构进一步优化服务流程、提升服务品质。

形成大病保险有效监管新格局

医疗保障“三分政策，七分管理”。要强化大病保险制度运行监管，加快形成全面有效的监管新格局。一是规范监管标准。要把解决问题的程度（即是否基本解决了重特大疾病患者“因病返贫”的风险）、节约医保资源的程度（即运行成本高低）、方便患者的程度（即患者满意度），作为大病保险运行监管的重要考核评估标准。二是严格全程监管。加强专业资质准入和动态监控，强化承办资质管理“硬约束”。会同财政、银保监部门加强监督考核，并将监督考核结果与大病保险承办费率、大病保险结余资金奖励、大病保险招标承办资质等挂钩。三是加强智能监管。充分利用医保智能审核、大数据、云计算等技术优势，定期调度大病保险基金结算、项目收支、风险调节等情况，提高大病保险运行分析和预警监测能力。

（作者系湖南省医疗保障局党组书记、局长）