医保控费产业迎来历史性机遇

陈正华

在中国，“医保控费”并非一个新鲜事，A股上市公司海虹控股（现更名为国新健康）在2009年就开始携手美国ESI集团将PBM（药品福利管理）业务引入中国市场。但是，从海虹控股的历史业绩看，亏损基本是家常便饭，从这或许能直观感受到医保控费在中国的艰辛历程。

从资本市场的市值看，截至2019年3月8日收盘，国新健康的市值仅为171亿市值，相比美国同类公司中市值超过1.5万亿的联合健康来讲，国新健康显得渺小而又寒酸。不过，联合健康的股价是随着美国医改“创新+控费”模式的不断推进，才从最低的7美分慢慢上涨到2018年12月份的最高价287.94美元，其间最大涨幅4113倍。

时势催生医保控费大机遇

回望中国，随着掌管资金的强势婆婆“医保局”的成立、带量采购等政策的实施，我们可以隐隐约约嗅到中国大健康产业“创新+控费”模式推行过程中的牛市味道。

特别是在2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，新医保局将人社部、卫计委、民政部的相关权力集为一体，形成一个超级权力部门，以解决中国日益增长的医疗费用与支出短缺的矛盾，解决医疗过程当中的不合理乱象以及不合理支出等矛盾。

随后，2018年12月20日，国家医保局权威发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，高度重视推进按DRGS付费试点，从医疗费用的支出看，很明显随着中国人口老龄化的加速，医保资金的收入增幅在降低，而支出增幅在提高，医保资金已经捉襟见肘，只能靠财政对医保不断增加的转移支出，才能维持好这个医保资金池。

为维护好池子，医保局在2018年4季度，就联合多部門开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，共追回医保资金10.08亿元，同时，持续高压限制辅助用药的使用，在今年3月份即将落地“4+7”带量采购政策，对高高在上的药价实施管控。另外，为实施更有力的监管，在2019年2月26日，医保局发文，明确提出积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作，在有一定工作基础的地区开展监管方式创新试点。这个提法，是第一次将第三方的信息技术服务机构囊括其中，参与基金监管工作。在可预见的未来，医保控费试点地区即将公布并加速推行，去抑制不断增长的不合理医保支出。而在这一过程中，控费企业作为第三方的信息技术机构，确实会得到集中的受惠。

两强争霸

目前，国内医保控费企业似已形成寡头垄断格局，国新健康和平安医保是未来市场的集大成者。

对于医保控费企业而言，在此前几年，除现在的龙头企业国新健康和平安医保之外，一些知名的院内信息化企业也参与到了医保控费的业务环节当中，如卫宁健康、万达信息等。但是，从最近几次地方医保局招标的情况看，比如去年广州的开标，就只剩下广州中公网（国新健康的下属子公司）以及平安医保存在较强的竞争力，最终，国新健康凭借技术和服务得分，完美取胜。

平安医保2018年做过一次融资，投后估值88亿美元（约600亿元人民币），平安医保公开宣称已累计为超过200个城市和8亿人口提供医保、商保管理服务，商保自动化运营网络接入超2000家医院，但真正医保控费的收入无法查询。而国新健康作为A股上市公司，其发展踪迹倒更可追寻。国新集团为践行国家控费战略，将国家战略嫁接于已在医保控费领域有所建树的海虹控股身上，在重组完成之前，国新集团动用了600人的团队，历时18个月对海虹进行了完整的竞调，于2017年底完成反向并购。并购完成后，国新健康成为服务和支撑国家医保、医疗和医药“三医联动”改革的国家战略践行者，成为健康医疗大数据服务领域的行业新龙头。

2018年，国新健康处于投入期，虽然利润延续亏损，但公司订单总额在不断增加，应该说“控费”的中国商业模式已经成功落地。展望2019年及其未来几年，公司在掌握了“健康医疗大数据”（G端）这个入口之后，B端（医院、商保）、C端（支付结算、慢病管理）等收入和利润数据，将可能出现大幅度的增长，为公司的长足发展提供坚实动力。

当然，“医保控费”在中国还属于新型商业模式的嫁接，会经历较多的市场不确定性和政策的干扰，同时，老的利益集团在“控费”模式下，也属于利益受损方，会不断阻碍“控费”的推行，给推行的过程带来较多的负面影响和不确定性。