双相障碍冲动攻击行为相关因素以及心理护理的研究进展

曲思静 汪萌芽

[摘要] 双相障碍是一种躁狂和抑郁反复、交替或者混合发作的具有高发病率、低诊断率、高复发率、高共病率、高致残率以及高自杀率等特征的重性精神疾病。大多数双相障碍患者不论在情感高涨的躁狂发作期、情绪低落的抑郁发作期还是情感正常的缓解期都容易出现冲动攻击行为，不仅对他人和社会可能造成伤害，对于患者本身和其家人的心理以及经济也增加了不少负担。该文查阅了大量资料对双相障碍冲动攻击行为出现的相关因素及其心理护理方法进行了梳理整合，以期减少双相障碍冲动行为的发生并降低其复发率。

[关键词] 双相障碍;冲动攻击;心理护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（a）-0193-03

[Abstract] Bipolar disorder is a type of manic and depressive repeated， alternating or mixed episodes with high morbidity， low diagnostic rate， high recurrence rate， high comorbidity rate， high disability rate and high suicide rate and other mental illness. Most patients with bipolar disorder are prone to impulsive aggression， whether they are in a high-risk manic episode， a depressed depression， or a normal emotional remission. They may not only harm others and society， but also the patient and his family. The psychology and economy have also increased the burden. In this paper， a large number of data were reviewed to analyze the related factors and psychological nursing methods of bipolar disorder impulsive aggression behavior， in order to reduce the incidence of bipolar disorder impulsive behavior and reduce its recurrence rate.

[Key words] Bipolar disorder; Impulsive attack; Psychological nursing

双相障碍是一种躁狂和抑郁反复、交替或者混合发作的具有高发病率、低诊断率、高复发率、高共病率、高致残率以及高自杀率等特征的重性精神疾病，其首次发作年龄通常<25岁。世界卫生组织曾于2004年将双相障碍列为第12位全世界最常见的中重度可引发功能残疾的疾病，其引发的功能残疾不止局限于发作期，还存在于维持期，在2011年，全世界范围内双相障碍的终生患病率可达2.4%[1]。大多数双相障碍患者不论在情感高涨的躁狂发作期、情绪低落的抑郁发作期还是情感正常的缓解期都容易做出冲动攻击行为。在临床上冲动的定义是个体对自己或者他人做出没有计划的、迅速又不考虑可能带来的负面影响的行为倾向。在行为医学上攻击的定义是个体对另外的生物或者物体做出伤害、破坏性行为。冲动攻击行为是双相障碍发病的主要表现之一，主要存在于躁狂发作期，不仅对他人和社会可能造成伤害，对于患者本身和其家人的心理以及经济也增加了不少负担。加深对引发双相障碍患者冲动攻击行为的相关因素的了解并对患者进行心理护理有利于该类事件发生的减少，该文查阅了相关文献，将从多个方面对其进行阐述。

1  双相障碍冲动攻击行为相关因素

1.1  神经生物学因素

当某些神经递质或者某些脑区的结构或功能发生改变时可能导致冲动攻击行为，涉及到情绪调节和反应的脑区包括前额叶皮层、杏仁核、下丘脑、海马、前扣带回等，神经递质中5-羟色胺已在许多研究中被证实到其在个体维持正常精神活動中必不可少。研究表明，在发生情绪刺激时，双相障碍患者的杏仁核和前额叶皮层存在激活异常[2-3]，并且杏仁核-前额叶皮层的功能连结减弱[4]，这可能与双相障碍患者情绪调节反应能力受损在面对负面状况时容易出现冲动攻击行为有关。同时双相障碍患者不论在躁狂发作期还是抑郁发作期均存在5-羟色胺功能降低，5-羟色胺功能低下者更容易出现暴力冲动[5]，在动物实验中也验证了这一点，5-羟色胺活性低的会出现较多的攻击行为，活性高的则攻击行为较少。另外在免疫学的研究中多项证据表明冲动攻击行为和部分炎症因子关系密不可分，有学者发现双相障碍患者的躁狂相涉及到免疫反应异常，IL-17、TNF-α、TGF-β1、IL-23等炎症因子和双相障碍患者的冲动攻击行为存在相关性[6]。

1.2  共病因素

双相障碍具有非常高的共病率，常见的有焦虑障碍、物质依赖/滥用等，其中74.9%的双相障碍患者终生至少共病过一种焦虑障碍，40%～60%的成年双相障碍患者存在酒依赖或药物依赖[7]。通过对近年来的一些研究了解发现[8-9]，当双相障碍患者共病物质依赖/滥用，例如酒精、药物等，会影响患者的脑功能，加重双相障碍患者的负性情感体验，降低其心理健康水平，对其社会功能造成进一步损伤，反过来这又会使患者更加地依赖/滥用酒精、药物等，形成恶性循环，在面对负性情绪体验时无疑增加了冲动攻击行为的风险。另外共病人格障碍，例如反社会性人格障碍、边缘性人格障碍等，其攻击冲动性均要高于无共病的双相障碍患者，这或许可以作为双相障碍患者攻击行为的预测因子。

1.3  社会支持系统缺乏

社会支持通常体现在3个维度：①客观支持，是客观存在的社会支持，比如物质上的支援和社会关系的直接存在与参与等;②主观支持，即个体在社会中因被尊重、支持、理解而产生的情感体会和满意度。③对社会支持的利用度，即个体明明可以得到支持，却拒绝了他人的帮助。社会支持在个体面对应激时可作为一个缓冲带，对个体的心理健康起到一定的保护作用。双相障碍患者因病而社会功能受损，社交、家庭婚姻等方面功能受到影响而导致客观支持的减低，加之患者个人的自卑、敏感等因素，自我情感体验较差，进而导致对社会支持的利用度降低。社会支持降低无法很好地起到心理缓冲带的作用，加大了双相障碍患者的愤怒、恐惧等情绪体验，从而增强了患者发生冲动攻击行为的可能性。有研究[10]显示，在客观支持得分无显著性差距的情况下，存在冲动攻击行为的双相障碍患者的主观支持和社会支持利用度较无冲动攻击行为的双相障碍患者得分更低，也进一步验证了该结论。

1.4  成长因素

成长过程中，儿童需要从抚育者那里获得安全感来促成健康的依恋关系，早期健康的依恋关系有利于个体对社会支持的获得及利用，而不恰当的教养方式使得儿童无法获得所需的安全感，这种不安感泛化后成为个体攻击性人格的基本条件。教育过程中父母过分干涉保护或缺少关爱过多的惩罚等可导致子女情绪不稳定容易冲动攻击。目前对于双相障碍患者家庭关系的研究已有许多表示双相障碍与家庭教养方式存在关联，其抚育者多采用“拒绝、否认、惩罚、严厉”等教养方式，双相障碍患者感受到的母爱较少，感受到的来自父母的心理控制要更多一些。而童年期的受虐待经历与双相障碍的发生也密切相关，包括躯体虐待、心理虐待、性虐待，童年期经历过虐待的患者首次发病年龄更早、病程更长、病情更加严重，也表现出更高的焦虑水平，从而产生更高水平的冲动性，增加攻击行为出现的可能性[11-12]。

1.5  心理弹性与应对方式

心理弹性是关系到个体心理健康的一个重要因素，是个体面对负性生活事件时的适应能力，较高的心理弹性有助于降低机体的应激反应，使事件对个体的负面影响达到最小。应对方式也就是生活中遇到应激事件时使用的应对措施，在个体的心理弹性和行为之间起到了明显的中介作用。高心理弹性者面对负性生活事件通常更多地采用积极的应对方式，体验到更多的积极情绪，低心理弹性者则采用消极的应对方式更多，更加容易产生恼火、愤怒等负性情绪，增加了冲动攻击行为发生的可能性。研究表示双相障碍患者的心理弹性及积极应对方式得分均低于健康对照者[13]，同时存在冲动攻击行为的患者的得分亦明显低于无冲动攻击行为的患者[10]。这说明面对外界压力时，心理弹性与应对方式和双相障碍的冲动攻击行为存在密切关联。

1.6  认知功能损害

认知功能是人脑加工处理信息的能力，包括记忆、时间、空间定向、结构能力、执行、运算、语言理解和表达等。双相障碍往往伴随着认知功能的损害，这也是双相障碍患者社会功能受损难以良好融入社会的原因之一。据悉，不论在疾病发作期还是缓解期患者在认知功能的多数领域中都表现出了明显的功能失调，特别是言语记忆、注意/处理速度、执行功能等方面，其中，躁狂发作次数与认知功能损害程度呈正相关[14]。有专家认为认知功能是否受损可以作为双相障碍患者是否会产生攻击行为的预测因子。Strakowski等专家[15]表示双相障碍患者的执行功能與健康对照组间存在显著差异，提示着执行功能损伤的存在，同时也发现了患者更加具有冲动性。崔伟等[8]研究亦显示双相障碍患者若伴有认知功能受损将增加患者攻击行为出现的可能性。

2  心理护理干预措施

2.1  良好护患关系的建立

保持微笑，积极主动地和患者沟通交流，介绍病房情况，了解患者的性格、生活习性、病情等个人基本资料，尽可能地降低患者对陌生环境的不安感，减少护患关系之间的距离感，得到患者的信任，并根据患者的基本情况制订个性化的心理护理方案。

2.2  健康宣讲

定期对患者及其家属讲解疾病的起因、病症、药物治疗作用、可能的不良反应和注意事项等相关知识，让患者及家属了解如何避免刺激因素。

2.3  心理疏导

加强对护理人员的培训，让护理人员学会站在患者角度考虑问题，尊重患者的人格，鼓励患者表达出自己真实的情绪感受与想法，护理人员要有耐心地倾听并通过语言、表情、眼神、动作等对患者表示理解支持，鼓励患者以积极的态度面对疾病，同时科学评估患者心理状态，对患者进行针对性的心理疏导，帮助患者形成正确的认知。

2.4  社会支持

建议亲戚朋友等经常前来探视，对患者多加关心，给予其更多的精神上的支持，鼓励患者多多参与集体活动，可采用角色扮演、视频观摩学习等方式教导患者一些社交技巧，指导其与人建立及维护良好的人际关系，教导其遇到困难时主动向亲朋好友、医护人员倾诉或求助。

2.5  放松训练

对患者定期进行系统的放松训练，从而达到放松心情，学会控制情绪、减少冲动行为的发生等[16]。

3  小结

目前国内外对于双相障碍冲动攻击行为发生因素的研究还较少，但可以肯定的是这是由生物、心理、社会等多方面因素共同作用的结果，在临床上双相障碍患者主要采用情绪稳定剂进行治疗，经过药物治疗患者的不良情绪、冲动行为大多可以得到改善，然而单纯的药物治疗起效慢，并且预后较差，相较于单纯的药物治疗，药物治疗结合心理护理效果更佳预后更好，经过心理护理有助于患者及家属增加对疾病的了解，日常生活中可以尽量避免接触刺激事件，及早发现疾病复发的早期征兆，提高患者治疗依从性，增强其社交能力，学会宣泄情绪控制行为，起到稳定患者病情，改善家庭关系、社会功能等作用，同时对于降低疾病复发的可能性对于冲动攻击行为的减少和再发生也有着重要意义。

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（收稿日期：2018-09-25）