快速康复理念对腹腔镜肾部分切除术后患者胃肠功能恢复的应用研究

刘征 王毅

随着医学技术的发展与进步，腹腔镜肾部分切除术日渐成熟，其具有创口小、出血少、易恢复等特点，已逐步成为早期肾肿瘤的常规术式[1]。但手术治疗仍具有一定侵入性，术后患者易出现呕吐、腹胀、肠蠕动消失等胃肠道功能紊乱的表现，不仅影响患者术后康复进程、生活质量，还可能延长住院时间、增加医疗负担[2-3]。如何安全高效地促进患者术后胃肠功能恢复成为围手术期的重点关注问题。快速康复理念是指对患者实施一系列基于循证证据的干预措施，以改善患者预后、促使其快速康复的外科理念[4]。既往研究显示对腹腔镜手术患者进行快速康复护理干预，能够在一定程度上促进患者术后功能的恢复[5]。我科于2017年2月至2018年1月，对30例行腹腔镜肾部分切除手术的患者给予快速康复护理，以促进术后胃肠功能的早日恢复，均取得满意效果。现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

将2017年2月至2018年1月收治的60例肾肿瘤并行腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术的患者作为研究对象，根据手术顺序按照随机数字表法将其随机分为实验组和对照组，两组各30例。实验组的平均年龄为(55.70±9.32)岁，其中男14例、女16例，肿瘤大小平均为(4.07±2.03)cm，肿瘤位于左侧17例、右侧13例；对照组的平均年龄为(54.95±10.08)岁，其中男15例、女15例，肿瘤大小平均为(3.84±1.71)cm，肿瘤位于左侧14例、右侧16例。两组在年龄、性别、肿瘤大小和位置方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后病理示乳头状肾细胞癌9例，肾透明细胞癌27例，平滑肌脂肪瘤21例，嗜酸细胞肿瘤3例。其中合并高血压22例，糖尿病6例。

二、对照组护理方法

采用常规专科护理：①术后绝对卧床；②常规指导患者进行下肢活动，包括从足部、踝关节、膝关节的内伸、外展等动作，每次10遍，每日2次；③完善基础护理，保持各管道通畅及准确记录引流量等。

三、实验组护理方法

采取快速康复护理措施，具体如下。

1.组建快速康复护理团队：组建由护士主导的快速康复护理团队，团队成员包括医师、麻醉师、营养师、责任护士等。团队成员在手术前针对患者全部病历资料进行充分探讨，根据患者疾病及手术特点，评估患者可能存在的护理问题及护理需求，从而制定相对应的快速康复护理干预方案。护士对患者手术前后的情况进行观察及评估，并与医师、营养师等进行实时沟通，根据患者状况对方案进行适时修订。

2.术前护理干预：①心理护理：责任护士在术前与患者及其家属就患者的疾病特点及手术方式进行充分沟通，通过口头讲解、宣教手册、多媒体展示等形式使患者详细了解手术方式及手术过程，并且向患者介绍既往成功案例以消除其对手术的不安、恐惧心理。同时仔细倾听患者的问题并予以细致回复，鼓励患者并尽可能地满足患者需求，以帮助患者增强战胜疾病的信心。②健康宣教：告知术后康复注意事项及缓解疼痛的方法，指导患者掌握有效呼吸、咳痰方法，向患者及其家属讲解早期活动的优点及具体的活动方式、频率等。

3.术后护理干预：①指导患者进行早期活动：患者返回病房后，去枕平卧6 h。待麻醉清醒后指导患者进行上、下肢的屈、伸、内翻、外展等活动，每次10遍，每日2次。术后24 h可指导患者用手摸前额、枕后，下肢行抬、蹬等类似蹬自行车的动作，上肢运动每次10遍、每日2次，下肢运动每次5遍、每日2次[6]。②保持管道通畅：术后由责任护士每2 h挤压引流管并进行观察，妥善固定，避免引流管扭曲、受压等，如发生渗血、渗液等应及时处置，避免造成引流管堵塞[7]。③饮食干预：对于无不适患者，可指导其早期咀嚼口香糖，以促进胃肠功能恢复，同时消除术后口干、口臭等问题。麻醉清醒后1 h可咀嚼口香糖，咀嚼前后用温开水湿润口唇，一次一块，咀嚼5 min左右，之后可每4 h咀嚼一次，具体频率根据患者耐受情况而定[8]。经团队讨论认为患者可在术后补充汤药以改善其胃肠功能。四磨汤中的木香、乌药等成分被认为能够改善胃肠平滑肌张力，促进胃肠功能恢复[9]，故应遵医嘱，在术后 6～12 h给予患者口服四磨汤口服液20 ml，两次服用间隔8 h。④温水足浴：协助患者取屈膝仰卧位，将患者双足泡于43～45 ℃的温水中，深度以超过踝关节上5 cm为宜，浸泡6 min。在浸泡过程中，给予患者足底及足趾按摩，强度以患者感到舒服为宜。

四、观察指标

观察两组患者术后肛门恢复排气时间、伤口引流管拔除时间、术后进食时间、术后下床活动时间、术后住院时间，评价快速康复护理对患者术后胃肠功能恢复及其预后的作用。

五、统计学方法

结 果

本组60例患者手术均成功，无二次手术患者，术后患者恢复良好。术后有3例出血、1例血尿、1例漏尿，感染4例，其余无并发症发生。患者出院复诊及回访肾功能均正常。两组患者术后情况比较见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后评价指标比较

讨 论

快速康复理念最早由丹麦医生Kehlet[10]所提出，通过整合循证医学证据为患者实施以多学科团队协作引导的标准化、协调性围手术期管理方案，以达到加速患者机体恢复，降低术后不良反应，从而改善患者转归、缩短住院时间以及减轻医疗负担。由于该理念具有一定优势促使其在临床上得到广泛应用。术后机体恢复情况取决于手术本身的治疗效果，更为关键的是对围手术期存在的营养不良、应激反应等风险因素进行有效控制，因此对患者实施有效的快速康复护理十分必要[11]。快速康复理念充分体现了以患者为中心，利于患者早期康复，而相适应的围手术期全程护理则直接关系到快速康复理念的落实及效果，护士在患者术后快速康复进程中起重要作用。快速康复理念最初只应用于结直肠手术，之后逐步推广到临床各外科领域，包括几乎普通外科的所有手术及心胸外科、泌尿外科和骨科、血管外科等。实施的场所由病房扩大至门诊、社区和家庭照护[12]。近年来，泌尿外科大部分手术均可通过腔镜操作完成。有研究证明，快速康复理念可不同程度缓解泌尿外科患者手术应激反应，增加镇痛效果，促进胃肠功能早期恢复，减少手术并发症及再次入院的发生率，缩短住院日，减少住院费用，提高患者的远期生存质量及患者的满意度[13]。也有研究者将快速康复理念应用于肾结石患者的手术治疗与护理中，结果显示，对照组与观察组在手术用时、术中出血量、住院天数、治疗费用等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)；应用快速康复理念对复杂性肾结石患者进行护理，效果较为明显，有利于缩短患者手术时间与减少手术出血量，同时还有利于促进患者机体的早日康复与降低治疗费用等[14]。

本研究结果显示，对行腹腔镜肾部分切除手术的患者进行快速康复护理，能够有效缩短其肛门恢复排气时间、导管拔除时间、术后住院时间等，促进其术后胃肠功能的早期恢复。卢惠明等[15]对72例行机器人辅助下肾部分切除的患者施行了快速康复护理，通过术前宣教、疼痛管理、康复锻炼等措施减少了患者术后并发症的发生、促进了胃肠功能的恢复，与本研究结果一致。由于术后延迟活动会导致患者胰岛素抵抗、肌肉功能下降、血栓形成等[16]，因此本研究中强调了早期活动的重要性，指导患者按照规定的方式、频率进行活动，从而维持肌肉的正常张力及机体的正常生理功能，一定程度上促进了患者术后胃肠功能的恢复。一项纳入12个随机对照试验的系统评价显示，术后早期咀嚼口香糖能促进胃肠功能的恢复[17]，本研究的结果也验证了该措施，患者通过咀嚼口香糖模拟进食动作，能有效促进神经体液反射，从而增加消化道液体分泌促进胃肠道的蠕动[18]。同时从循证护理角度探讨，护士在实践中可以发挥更多作用，在推行快速康复护理的过程中，患者的教育和依从性是难点，护士通过宣传册、健康讲座、多媒体等形式强化健康教育，与患者和家属进行充分沟通，取得其积极配合，也有效调动了护士的工作积极性，通过医生-护士-患者三者间的协作与配合，有效改善患者的康复进程。

腹腔镜肾部分切除患者手术后胃肠功能的恢复不仅是医生、护士的工作，也需要患者及其家属的积极参与。本研究结果显示快速康复护理是安全、可行、有效的，通过对围手术期患者实施全程的快速康复护理，能够有效缩短住院时间、促进患者胃肠功能的早期康复。但本研究仍存在局限之处，如单中心研究仅纳入了60例患者，样本量有限，若能开展多中心研究进一步扩大样本量，可能对临床工作借鉴意义更大。