血清学等多因素结合超声评估下肢深动脉硬化闭塞在2型糖尿病患者中的应用

沈 洁 李克诚 卢学勉 林纪光

(温州医科大学 温州 325000)

与非糖尿病人群相比，糖尿病患者人群中动脉粥样硬化的发病率较高，发病年龄较轻，病情进展也较快[1]。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行[1]。而检查下肢动脉是否存在硬化闭塞，由于彩色多普勒超声能够发现硬化斑块的形态以及所在的位置，同时获取解剖和血流动力学方面的信息[2]，评判硬化闭塞的程度，进而在糖尿病患者治疗后进行观察疗效，所以彩超已成为无创检查下肢动脉疾病不可缺少的方法之一。本研究对580例2型糖尿病患者的下肢彩超和血清学等多项资料进行回顾性分析，旨在评估2型糖尿病患者发生下肢深动脉粥样硬化的风险，探讨双下肢深动脉粥样硬化的多种危险因素，为临床及早干预及患者预防动脉硬化提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象

收集2017年1月～2017年12月在瑞安市人民医院内分泌2科住院的 580 例 2 型糖尿病患者，其中男318例，女262例，年龄19～89岁，平均年龄63.838岁。2型糖尿病患者均符合1999年WHO诊断标准: 空腹血糖>7.0mmol/L，空腹口服葡萄糖耐量试验负荷2h血糖水平≥11.1mmol/L;随机血糖≥11.1mmol/L[3]。排除1型糖尿病、其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1超声仪器

采用 Philips 公司的EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，使用频率10MHz的高频探头对患者进行双下肢动脉彩超检查。

1.2.2方法

检查双侧股动脉时患者取仰卧位，被检查的下肢外展外旋，检查腘动脉时，患者取俯卧位，检查胫前动脉及足背动脉时，患者屈膝配合检查。观察双侧下肢动脉血流通畅与否，该动脉是否存在狭窄闭塞，并记录动脉流速、斑块发生的形态及位置，无斑块者视为阴性。

1.2.3血清学的测量

采用雅培Ci16000全自动生化流水线分析仪采集2型糖尿病患者清晨空腹血，记录血清总胆固醇、甘油三酰、血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL)和血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL)等4项指标。高血脂的判定根据我国2007年制定的《中国成人血脂异常防治指南》的高血脂诊断标准[3]:血清总胆固醇>5.18mmol /L或甘油三酯>1.76mmol /L(任何1项或2项异常)。

1.2.4体重指数

BMI=体重(kg)/身高(m)的平方。根据2013年中国卫生行业推荐的指标进行分类：正常：18～24；偏重：24～28；肥胖：≥28。并对此进行分组并赋值，>24为肥胖，赋值为1；而≤24为正常，赋值为0。

1.2.5其他临床指标

为了更好地分析年龄与斑块的关系，参考王建华[4]和张红菊等[5]的研究，按照<65岁、≥65岁对年龄进行年龄分层,<65岁=0，≥65岁=1。根据王建华[6]的科研结果及近年来的文献[7～8]，对2型糖尿病的危险因素(糖尿病家族史、高血压)进行统计，并对其进行赋值(有糖尿病家族史=1，无糖尿病家族史=0，有高血压=1，无高血压=0)。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0软件包进行统计分析。定量数据符合正态分布的采用均值±标准差的方式显示，不符合正态分布的采用P25～P75的方式显示。符合正态分布的计量资料采用t检验，符合偏态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料统计采用χ2检验，对单因素显示为有意义的数据，采用多因素logistic回归分析。2型糖尿病患者双下肢动脉斑块危险因素的单因素分析采用χ2检验、t检验、秩和检验。对单因素分析有意义的变量采用 logistic回归模型进行多因素分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 580例2型糖尿病患者的双下肢超声检查结果

407例斑块阳性，173例斑块阴性。其中发生下肢粥样硬化的斑块以强回声的稳定性斑块为主，而存在硬化闭塞的患者55例，以发生在胫前动脉等分支动脉为主，见图1～3。

2.2 2型糖尿病双下肢动脉粥样硬化的高危因素分析

针对2型糖尿病患者双下肢动脉硬化闭塞的危险因素的单因素分析显示：男性患者、>65岁、有糖尿病家族史及BMI偏重的2型糖尿病患者，与女性、<65岁、无糖尿病病史、正常体重指数的患者相比较，发生双下肢动脉硬化闭塞的可能性更大，P<0.05，差异具有统计学意义。而高血压、血清学中高血脂患者在2型糖尿病患者发生双下肢硬化闭塞方面，无统计学差异，见表1。

2.3 2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块危险因素的多因素分析

对单因素分析有意义的变量采用 logistic回归模型进行多因素分析后显示，性别、糖尿病家族史、年龄、BMI指数>24的肥胖患者，都是双下肢动脉粥样硬化闭塞的独立危险因素。男性患者发生双下肢动脉硬化的风险是女性患者的3.07倍，具有糖尿病家族史的患者发生动脉硬化的风险是没有家族史患者的1.76倍，而≥65岁的患者发生硬化闭塞的风险是<65岁患者的1.097倍，BMI指数>24的患者发生动脉硬化的风险是BMI指数≤24患者的1.563倍，见表2。

2.4 <65岁2型糖尿病动脉粥样硬化的高危因素分析

年龄分层后，对<65岁的2型糖尿病患者多个高危因素分析后显示：男性、具有糖尿病家族史、BMI指数>24的患者发生双下肢动脉硬化闭塞的风险高于女性、不具有糖尿病家族史、BMI指数≤24的患者，P<0.05,差异具有统计学意义。年龄同样具有统计学意义，年纪越大，发生双下肢动脉硬化闭塞的风险就越高；而高血压、各项血清学指标则不具有统计学意义，见表3。

2.5 <65岁2型糖尿病双下肢动脉硬化闭塞的多因素分析

对单因素分析有意义的变量采用 logistic回归模型进行多因素分析后显示：性别、糖尿病家族史、年龄、>24的BMI指数，都是<65岁年龄组发生硬化闭塞的独立危险因素。其中男性患者发生双下肢动脉硬化的风险是女性患者的2.541倍，具有糖尿病家族史的患者发生动脉硬化的风险是没有家族史患者的1.701倍，BMI指数>24的患者发生动脉硬化的风险是BMI指数≤24患者的1.69倍，见表4。

2.6 ≥65岁2型糖尿病动脉粥样硬化的高危因素分析

单因素分析显示，男性患者、高密度脂蛋白较低的患者发生下肢动脉硬化闭塞的风险要高于女性、高密度脂蛋白较高的患者，P<0.05,差异具有统计学意义。其中，高密度脂蛋白是一个保护因素，见表5。

2.7 ≥65岁2型糖尿病双下肢动脉硬化闭塞的多因素分析

对单因素分析有意义的变量采用logistic回归模型进行多因素分析后显示，年龄、性别、高密度脂蛋白都是≥65岁年龄组发生硬化闭塞的独立危险因素。男性患者发生双下肢动脉硬化的风险是女性患者的5.08倍，其高密度脂蛋白是一个保护因素，见表6。

图1 胫前动脉多发硬斑形成，彩色多普勒显示该处硬化闭塞，未见彩色血流经过

图2 二维超声显示下肢股总动脉强回声形成

图3 彩色多普勒显示：股浅动脉因斑块形成而导致血流充盈缺损

表1 2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块危险因素的单因素分析

危险因素例数动脉粥样硬化斑块阴性阳性统计值P值性别a男31378235女267951727.8230.005家族史a有37585290无2058811725.9930.000高血压a是23973166无3411002410.10.782BMI指数a>2428868220≤242921051870.0029.535年龄b56.42±11.0365.53±10.43-9.460.000甘油三酯c1.05～2.171.04～2.05-0.5570.577胆固醇b4.58±1.194.39±1.251.7610.079高密度脂蛋白b1.13±0.321.07±0.322.1160.035低密度脂蛋白b2.66±1.012.55±0.941.3070.192

注：aχ2检验 ；bt检验 ；c秩和检验。

表2 2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块危险因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性别1.12224.7450.0003.071.973～4.776家族史0.5135.5610.0181.671.090～2.557年龄0.09269.3140.0001.0971.073～1.121BMI0.4474.1890.0411.5631.019～2.397高密度脂蛋白-0.2720.6930.4050.7620.402～1.445

表3 <65岁2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块危险因素的单因素分析

危险因素例数动脉粥样硬化斑块阴性阳性统计值P值性别a男19371122女12664626.1260.013家族史a有17759118无142766613.1550.000高血压a是1485890无17177941.1080.292BMI指数a>2415251101≤2416784839.1420.002年龄b52.55±9.0056.25±6.14-4.3670.000甘油三酯c1.035～2.19501.09～2.325-0.5570.577胆固醇b4.62±1.214.57±1.330.3540.188高密度脂蛋白b1.12±0.321.10±0.370.570.724低密度脂蛋白b2.72±1.042.06±0.950.5750.56

注：aχ2检验 ；bt检验 ；c秩和检验。

表4 <65岁2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块危险因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性别0.93312.6110.0002.5411.519～4.251家族史0.5314.2590.0391.7011.027～2.818年龄0.07719.2480.0001.081.044～1.118BMI0.5254.2470.0391.6911.026～2.787

表5 ≥65岁2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块危险因素的单因素分析

危险因素例数动脉粥样硬化斑块阴性阳性统计值P值性别a男1207113女1413111013.5970.000家族史a有19826172无6312511.3450.304高血压a是911576无170231474.160.519BMI指数a>2413617119≤24125211040.9680.381年龄b70.21±.4.7273.20±6.11-3.4450.001甘油三酯c1.05～1.810.99～1.96-0.5570.577胆固醇b4.43±1.114.23±1.161.0090.314高密度脂蛋白b1.16±0.311.04±0.272.2570.025低密度脂蛋白b2.47±0.872.45±0.920.0360.971

注：aχ2检验 ；bt检验 ；c秩和检验。

表6 ≥65岁2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块危险因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性别1.62512.740.0005.082.081～12.400年龄0.1189.4660.0021.1261.044～1.214高密度脂蛋白-1.444.8870.0270.2370.066～0.849

3 讨论

血管病变是糖尿病患者发病时的常见合并症，对患者的身体健康以及疾病恢复造成非常严重的影响，对糖尿病血管病变患者实施及时有效的诊断非常重要。通过本研究也证实了这点，在580例患者中，存在不同程度的双下肢动脉硬化的患者高达407例。

目前文献报道针对2型糖尿病患者的颈动脉粥样硬化的报道较多，而针对双下肢动脉粥样硬化的研究相对较少，可能与双下肢动脉检查在糖尿病患者中尚未普及有关。根据临床文献显示，年龄及BMI指数[9]、高血压、血清学异常[10]、性别、糖尿病家族史均是双下肢动脉粥样硬化斑块形成的危险因素，但对年龄分组后，以65岁为界，对其相关危险因素分析很少。

本研究重点对年龄分层后进行分析后显示：男性患者发生双下肢动脉硬化闭塞的风险是女性患者的3.07倍，>65岁的患者发生双下肢动脉硬化闭塞的风险是<65岁的1.097倍，有糖尿病家族史的患者，其发生双下肢动脉硬化闭塞的风险是无糖尿病家族史患者的1.67倍；同样的，作为另一独立危险因素的体重指数，偏重组(BMI指数>24)患有双下肢动脉硬化闭塞的风险是体重指数正常组的1.563倍。这与陈小燕等[11]的研究结果互相印证。

在≥65岁的年龄组中，男性患者发生双下肢动脉硬化闭塞的风险高于女性，而高密度脂蛋白是是一个保护因素，这是一个新发现，符合第5版《内科学》中的描述：大血管病变的危险性与血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)水平呈负相关[12]。但书中该处并未对年龄进行分层，本研究弥补了这一不足，根据我们的研究表明，在≥65岁组的2型糖尿病患者中，高密度脂蛋白作为一个保护因素的意义更大。

临床及尸检资料均表明，高血压患者动脉粥样硬化发病率增高[13]，然而在本研究中患有2型糖尿病合并高血压的患者，与不合并高血压的患者相比较，患有双下肢动脉粥样硬化的风险在统计学上没有差异，这可能和这些患者均来自住院部，大多数病程长久，部分患者长期服用降血压药物相关。

脂类代谢异常是动脉粥样最重要的危险因素，临床资料表明，动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症[13]。然而在本研究中，580例2型糖尿病中，高血脂和高胆固醇的患者，在发生双下肢动脉硬化闭塞的概率上，没有统计学差异，与之前的文献报道相异。经分析，这与大部分患者长期服用他汀类降血脂药物相关，许多2型糖尿病患者病程迁延较久，长期服用立普妥等他汀类药物，导致在入院的化验单上，显示出血脂正常的状态。

综上所述，双下肢动脉超声检查可有效诊断糖尿病血管病变。性别、年龄、糖尿病家族史与肥胖是双下肢动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素，在≥65岁组别中，性别、年龄是2型糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素，而高密度脂蛋白是一个保护因素。而在<65岁组别中、年龄、糖尿病家族史与BMI值≥24均是该组别双下肢动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素。因此，临床应对年龄≥65岁、有糖尿病家族史的男性2型糖尿病肥胖患者进行双下肢动脉彩超筛查，同时对<65岁、有糖尿病家族史的肥胖男性患者进行重点早期干预。针对≥65岁的男性患者，应该对其高密度脂蛋白数值变化提高警惕，年龄越大，发生双下肢硬化的风险就越大，临床应定期进行双下肢动脉的检查，从而及早避免大血管并发症的发生。