血液透析患者并发感染性心内膜炎的临床特征分析

沈维 陈万远 俞琦 李一文

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是临床常见的感染性疾病，往往由细菌等微生物侵袭感染心内膜引起，导致心瓣膜结构缺损及心脏血流动力学改变，其特征性病理损害为心瓣膜赘生物形成。血液透析（hemodialysis，HD）是目前尿毒症患者的主要肾脏替代治疗方式，HD患者发生IE的风险为普通人群的10～18倍[1-2]。本研究通过回顾性对比分析HD并发IE患者与肾功能正常IE患者的临床资料，探讨维持性HD患者并发IE的临床特征，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2009年12月至2017年7月浙江省人民医院（51例）与黄岩中医院（1例）收治的IE患者52例，其中男37例，女15例；年龄 21～82（44.9±16.1）岁。纳入标准：（1）患者年龄≥18 岁；（2）为首诊且新发的自体瓣膜性IE；（3）行超声心动图检查证实心脏

瓣膜赘生物形成，诊断符合改良的Duke诊断标准[3]，临床资料完整。排除标准：（1）既往有IE病史或曾接受心脏瓣膜置换手术或起搏器植入术；（2）精神疾患或多种因素导致无法正常交流者；（3）既往有吸毒史；（4）既往有风湿性心脏病史、糖尿病史，或发病前1个月内全身应用糖皮质激素或免疫抑制剂且使用时间＞2周。其中确诊慢性肾脏病5期且行维持性HD时间超过3个月以上的IE患者9例（HD组），原发病为慢性肾小球肾炎6例，IgA肾病1例，狼疮性肾炎1例，膜性肾病1例；HD 时间 6～72（35.4±25.6）个月；HD 血管通路采用自体动静脉内瘘5例，采用长期留置皮下隧道涤纶套导管4例；透析频率均为3次/周。其余肾功能正常的IE患者43例（Non HD组）。

1.2 方法 回顾患者的病例资料，收集并记录一般资料（性别、年龄、合并症等）、实验室检查（入院时血WBC、Hb、C反应蛋白、PLT、血清白蛋白水平及血细菌培养结果等）、影像学检查（肺部影像学检查、心脏超声检查等）、住院时间、住院期间并发症发生情况及转归等诊治经过。以患者确诊IE为随诊起点，2017年10月31日为随诊终止时间。随访方式包括门诊随访、电话随访或家访以了解患者出院后状况。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者的下列临床指标：（1）一般资料；（2）实验室检查结果；（3）超声心动图检查结果；（4）住院时间、住院期间并发症发生情况与转归。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

由表1可见，两组患者性别、年龄及冠心病、先天性心脏病史、入院体检听诊心脏瓣膜杂音、发热（体温≥38.0℃）、肺部感染发生率等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；HD组高血压患者比例高于Non HD组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者实验室检查结果比较 见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

由表2可见，两组患者入院时血WBC、Hb、C反应蛋白、血清白蛋白水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而PLT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者血细菌培养阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；HD组患者血葡萄球菌培养阳性率高于Non HD组（P＜0.05）。

2.3 两组患者超声心动图检查结果比较 见表3。

由表3可见，两组患者赘生物累及心脏瓣膜比例、赘生物数量、赘生物最长径、心脏瓣膜钙化比例、心脏瓣膜穿孔比例、心包积液发生比例、左心室射血分数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。HD组中5例患者仅累及心脏二尖瓣，3例仅累及主动脉瓣膜，1例同时累及心脏二尖瓣及主动脉瓣膜。Non HD组中28例患者仅累及心脏二尖瓣，10例仅累及主动脉瓣膜，1例仅累及三尖瓣，1例仅累及肺动脉瓣，2例同时累及心脏二尖瓣及主动脉瓣膜，1例同时累及心脏三尖瓣及二尖瓣。

2.4 两组患者住院时间、住院期间并发症发生情况与转归比较 见表4。

表3 两组患者超声心动图检查结果比较

表4 两组患者住院时间、住院期间并发症发生情况与转归比较

由表4可见，两组患者住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者住院期间并发症以心力衰竭最为常见，HD组患者住院期间心力衰竭发生率高于Non HD组（P＜0.05），其余并发症两组患者比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。HD组患者院内病死率高于Non HD组，好转出院率低于Non HD组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

2009年12月至2017年7月在浙江省人民医院与黄岩中医院接受维持性HD治疗的患者平均为271例/年，期间仅9例HD患者并发IE。该9例患者均无心脏手术史，无糖尿病史，无吸毒史，也未出现如Osler结节、Janeway结节、Roth斑等提示IE的典型体征，而以发热或者咳嗽、胸闷、气急等非特异性表现多见。临床上这类患者容易漏诊IE[4]。

机体免疫功能低下以及细菌等微生物侵袭是导致HD患者并发IE的重要原因。本研究中HD组患者均存在营养不良及肾性贫血，Hb、血白蛋白水平均低于non HD组患者。HD组高血压合并症发生率高于non HD组，进一步导致心脏瓣膜功能不良，增大了IE发生的风险[5]。本研究中因HD组患者均无糖尿病史，故剔除non HD组中糖尿病患者与之匹配。HD组患者中5例采用自体动静脉内瘘作为长期血透通路，局部皮肤反复穿刺会增加细菌感染风险；4例采用皮下隧道涤纶套导管作为血管通路，纤维蛋白在导管内表面形成纤维膜，易成为病原微生物定植的场所，这些均为发生IE的高危因素[6]。当并发IE时，HD组患者均出现发热，病程急骤凶险，血WBC及C反应蛋白水平均高于non HD组患者。

两组患者均接受超声心动图检查并证实心脏瓣膜赘生物存在。Holland等[7]认为临床疑似IE患者，均应及时行超声心动图筛查，尽早获得诊断依据。Vasudev等[8]统计了IE常见的累及心脏瓣膜部位概率：二尖瓣（55.8%）、主动脉瓣（21.7%）、三尖瓣（21.2%）以及肺动脉瓣（1.9%）。本研究52例患者超声心动图检查提示，心脏瓣膜赘生物累及部位以二尖瓣与主动脉瓣为主。HD组患者累及心脏二尖瓣为5例，累及主动脉瓣膜为3例，同时累及主动脉瓣膜和肺动脉瓣膜1例。两组患者赘生物累及心脏瓣膜比例比较差异无统计学意义，提示HD组患者IE累及心脏瓣膜特点与普通人群类似。

两组患者均在不同穿刺点抽血作2次以上血培养，其中48.1%（25/52）患者血培养为阳性，与Nakagawa等[9]报道结果类似。多数患者起病表现以发热为主，入院前存在单种甚至多种抗生素不规范使用史，可能导致部分患者入院后连续血培养结果为阴性。Head等[10]分析了11 348例普通人群中IE患者病原体，其中链球菌属占30%，草绿色链球菌占20%，金黄色葡萄球菌占21%，凝固酶阴性葡萄球菌占8%，肠球菌占8%。non HD组患者血细菌培养与之类似，提示源于口腔及上呼吸道的常住菌群（尤其是链球菌）仍是普通人群中常见IE的致病菌。本研究HD组患者血细菌培养显示均为葡萄球菌（金黄色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌2例、路邓葡萄球菌1例）。葡萄球菌凭借强大的黏附定植能力，定植于心脏瓣膜，形成类似生物膜的结构，具有抵御细胞吞噬能力，占据尿毒症患者IE感染病菌的首位[11]。因此对于非HD患者发生自体瓣膜IE，经验性治疗的抗生素选择应首选覆盖链球菌属。而HD患者疑似IE，推荐覆盖葡萄球菌（尤其是金黄色葡萄球菌）的经验性抗生素使用。该结果对于IE无药敏结果时经验应用抗生素具有一定的借鉴意义。

2015年欧洲心脏病学会年会IE管理指南强调抗生素及早期手术治疗IE的必要性[12]，在确诊HD患者并发IE后，应迅速组建多学科治疗团队，开通诊断及手术专用快速通道。有研究指出，早期手术治疗IE能够有效降低全身性栓塞的风险，明显减少总体死亡事件[13]。本研究HD组患者住院期间并发症主要以心力衰竭为主，可能与尿毒症患者残存肾功能减退，水钠潴留有关[14]。Raza等[15]报道HD合并IE患者住院期间病死率约为普通人群的2.6倍。Ramos-Martínez等[16]报道HD合并IE患者院内病死率为41%，1年内病死率高达56%，推测可能与尿毒症患者营养状况较差，赘生物脱落引起栓塞和转移性脓肿、心力衰竭及神经系统并发症有关[17]。

因本研究为回顾性对照研究，并剔除既往有IE病史、曾接受心脏瓣膜置换手术或起搏器植入、吸毒史、糖尿病、全身长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，缺乏完全充分的代表性。但本研究结果仍可看出HD合并IE患者症状不典型，病情危重，病死率高。临床遇到此类疑似病例，建议及时行心脏超声检查及血细菌培养以初步排除IE可能。积极有效的抗生素治疗加上及时有效的手术个体化处置，有助改善其不良预后。

综上所述，HD患者合并IE的临床症状不典型，多由于葡萄球菌感染引起，受累心脏瓣膜主要为二尖瓣及主动脉瓣，易发心力衰竭，病死率高，应及时行心脏超声检查、积极有效的抗生素治疗或手术处理。