114例多发性骨髓瘤诊治的临床现状分析

周梅 张立明

多发性骨髓瘤是常见的血液系统肿瘤之一，多发于老年患者，目前临床尚无治愈方法。20世纪60年代，临床开始应用马法兰联合地塞米松的方案治疗多发性骨髓瘤，是多发性骨髓瘤治疗的第一个里程碑式进展[1]；直到20世纪末，临床开始联合应用化疗药物治疗，尽管联合化疗的方案一代代更新，但多发性骨髓瘤患者的预后并未得到明显改善[2]。2000年，治疗多发性骨髓瘤的第一种靶向药物上市，患者生存期得到提高，至2014年，患者5年生存率达到了66%[3]。然而，多发性骨髓瘤的预后受诸多因素影响，包括疾病情况（肾功能损害、细胞遗传学因素、骨损害）、患者因素（年龄、伴随疾病）、社会和经济因素。目前，我国不同地区经济差异巨大，医疗水平也参差不齐。而随着医疗改革的深入，越来越多的多发性骨髓瘤患者在基层医院诊治，且治疗多发性骨髓瘤的新型药物和靶向药物也不断推出，极大地影响了基层医院的诊疗活动。本研究回顾了近9年本院收治的114例多发性骨髓瘤患者的疾病类型、诊断和治疗情况，分析基层医院多发性骨髓瘤诊治的临床现状，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2010年1月至2018年10月本院血液科收治的多发性骨髓瘤（诊断标准参照国际多发性骨髓瘤工作组2014年制订的诊断标准[4]）患者114例，其中男66例，女48例；年龄43～88岁，中位年龄67岁。根据临床新型靶向药物-硼替佐米援助计划、价格调整和医保政策[5]，将2010至2018年分为3个时间段，各时间段患者的一般资料详见表1。

表1 不同时间段患者的一般资料

1.2 方法 收集多发性骨髓瘤患者的临床资料，并通过住院资料、门诊随访记录及电话随访记录患者现状。主要内容：一般资料（包括姓名、性别、年龄、住院号、住址、联系方式、医疗保险类别等）、临床特点（类型、疾病分期、临床表现、骨质破坏情况、肾功能、乳酸脱氢酶滴度等）、治疗模式（是否治疗、每年采用传统化疗和新药联合化疗的比例、维持治疗情况）、治疗效果[6]（截至本文收稿时患者非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、疾病无进展生存期（PFS）、总生存率等）。本文患者采用的传统化疗由蒽环类（A）、环磷酰胺（C）、长春碱类（V）、马法兰（M）和地塞米松（D）等组成，新药联合化疗由硼替佐米（P）或来那多胺（R）联合传统化疗药物组成。

1.3 观察指标 多发性骨髓瘤患者的疾病类型、疾病分期与肾功能情况、治疗方案及治疗效果。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制新药联合化疗患者与传统化疗患者PFS曲线（以疾病复发为终点事件）与总生存曲线（以病死为终点事件），患者生存率的比较采用log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间段患者的疾病类型 见表2。

表2 114例不同时间段多发性骨髓瘤患者的疾病类型[例（%）]

由表2可见，114例多发性骨髓瘤患者中IgG型72例（63.1%），IgA 型 36例（31.6%），IgD 型 2例（1.8%），轻链型4例（3.5%）。

2.2 不同时间段患者的疾病分期与肾功能情况 见表3。

表3 114例不同时间段多发性骨髓瘤患者的疾病分期与肾功能情况[例（%）]

由表3可见，114例多发性骨髓例患者中ISS分期以Ⅲ期占绝大多数（83.3%），有肾功能损害患者占45.6%。

2.3 不同时间段患者的治疗方案 114例患者中有9例因各种原因放弃治疗，其中105例患者接受治疗，见表4。

表4 105例不同时间段多发性骨髓瘤患者的治疗方案[例（%）]

由表4可见，2010至2012年采用传统化疗的患者占64.1%，随着药物慈善政策的开展和药品价格的下调，采用新药联合化疗的患者不断增多，至2017年，绝大多数患者均使用新药联合化疗。

2.5 105例多发性骨髓瘤患者的治疗效果 见表5、图1。

表5 105例多发性骨髓瘤患者的治疗效果[例（%）]

图1 2010年1月至2018年10月105例多发性骨髓瘤患者PFS曲线与总生存曲线（a：PFS曲线；b：总生存曲线）

由表5、图2可见，48例（45.7%）患者采用传统化疗方案，总有效率为56.3%；57例（54.3%）患者采用新药联合化疗，总有效率为78.9%。新药联合化疗患者总有效率高于传统化疗患者（P＜0.05）。采用新药联合化疗患者中位PFS、3年总生存率均较传统化疗患者明显提高（中位PFS：21个月vs 6个月；3年总生存率:35.8%vs 4.3%，P＜0.05）。

3 讨论

多发性骨髓瘤是一种恶性增殖性肿瘤，可引起组织、器官损伤，严重影响患者生存质量，发病率较高，且目前尚不可治愈。采用传统化疗缓解率低，不良反应明显，复发率高。随着新药的使用，患者的缓解率明显提高[7]。本研究结果显示，新药联合化疗患者总有效率、中位PFS、3年总生存率均高于传统化疗患者。已有多中心研究表明，取得完全缓解的多发性骨髓瘤患者，具有更高的存活率，高质量的缓解可延长疾病进展时间，缓解程度越高，缓解持续时间越长，生存率越高[8]。

多发性骨髓瘤的传统化疗只强调获得缓解和平台期，并不强调获得缓解的程度；而新药联合化疗能获得更高的缓解率，进而延长生存期。本研究通过对本院近9年的多发性骨髓瘤病例回顾分析，发现在诊断规范和治疗、患者管理上基层医院尚存在不足。首先，诊断方面：基层医院仅做骨髓常规、M蛋白检测以及组织器官损害的检查，并未进行细胞遗传学的检查，在分层诊断上有大的缺陷，从而影响患者个体化治疗的选择和治疗。疗效的判断也不全面，2014年国际骨髓瘤工作组高峰论坛对症状性多发性骨髓瘤进行了重新定义，同时将骨髓克隆性浆细胞≥60%、血清游离轻链（FLC）比＞100、MRI检查发现＞1处的骨病变，具备以上情况者，应该诊断为症状性多发性骨髓瘤，需要接受临床治疗。受累与非受累血清游离轻链比值（sFLC）检测是体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感指标，可作为疗效评估和疾病进展时的重要监测指标。但FLC在基层医院并未普遍开展，故不能很好评判治疗后是否达到严格意义的完全缓解。也正因如此，本研究中患者的疗效评估用VGPR来评定。其次，诱导巩固治疗方面：行自体外周造血干细胞移植的患者比例很少，应区分适合行自体移植和不适合自体移植的患者，并采用不同的诱导方案进行治疗。再次，维持治疗方面：维持治疗的目的是控制残余肿瘤克隆，提高患者的疾病无进展生存期和总生存期。114例患者仅少数进行了染色体检测，缺乏对疾病的危险分层，对药物的选择存在一定的随意性，缺乏指导依据。最后，作为基层医生，传统治疗理念要不断改进，与时俱进，才能更好地与患者沟通宣教及治疗。基层医院应根据每年的指南更新，积极完善诊断包括开展FLC、细胞遗传学及基因检测等。随着硼替佐米纳入医保支付系统及国产硼替佐米的上市，患者有了更多的选择空间。

综上所述，本研究结果显示，对于多发性骨髓瘤患者，新药联合化疗较传统化疗更有效。现今，医联体模式在政府层面上快速推进，提高了基层医院的疾病诊断水平，精准的个体化治疗得以广泛实施。基层医院应尽量为多发性骨髓瘤患者争取最佳治疗时间与机会，在目前尚不能治愈的情况下，使多发性骨髓瘤成为一种慢性疾病，患者可以长期生存。