同种异体骨椎间融合器在颈椎前路手术中应用的临床效果

郜德龙 方忠 徐勇 李勇 吴巍 李锋

椎间融合器（Cage）广泛应用于颈椎前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF），有助于椎间孔高度的恢复，解除神经压迫，对脊柱正常生理曲度的恢复也有帮助［1，2］。有报道显示，Cage能够提高融合率，还能减少并发症的发生［3］。同种异体骨Cage应用后的融合率较高，但仍存在Cage下沉或椎间隙高度丢失等并发症［4］。为进一步探讨同种异体骨Cage在颈椎前路手术中的安全性和实用性，本研究对我院2015年6月至2018年3月采用同种异体骨Cage行ACDF手术的病人进行了回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料及纳入排除标准

纳入标准：①有颈椎融合的手术指征；②既往无脊柱手术病史；③术前经至少3个月保守治疗无效或效果不明显者。排除标准：①颈椎椎间隙高度狭窄者；②3个及以上融合节段者；③严重骨质疏松者；④合并严重感染及其他相关疾病者；⑤免疫抑制剂使用者；⑥强过敏体质者。

2015年6月至2018年3月共45例病人符合选择标准纳入研究，共48个节段。其中，男29例，女16例；年龄为（55.6±9.7）岁（41～74岁）；神经根型颈椎病33例，脊髓型颈椎病12例。病程为（11.0±6.2）个月（8～32个月）。

二、手术方法

全身麻醉成功后取仰卧位，头颈部适当后伸，常规碘伏消毒、铺开刀巾，取颈前部横切口，一般切口偏右。切开皮肤及分离皮下组织，找到右侧肩胛舌骨肌和胸锁乳突肌中间的肌间隙，向两侧牵开肌肉器官及血管鞘，暴露颈椎前部。透视定位椎间盘，确定节段无误后在两侧椎体上拧入椎体撑开器，撑开椎间隙的情况下彻底切除椎间盘。用刮匙刮除与椎间盘相邻的软骨板，清除椎体后缘骨赘。探查硬膜外腔，硬膜搏动良好，脊髓神经无受压。将合适大小的试模放入椎间隙，透视见椎间隙撑开良好。取出试模，将术中所得骨质剪碎后填入同种异体骨Cage（大清生物公司，中国）内，将Cage植入椎间隙。选取合适长度的钛合金钢板置于椎体前方，用螺钉固定。透视可见内固定位置良好。彻底止血后冲洗，并留置引流管1根，逐层缝合筋膜、皮肤，关闭切口。

术后常规抗菌治疗1 d、小剂量甲强龙及甘露醇2～3 d。颈椎引流管1 d后拔除。术后第1天即可在颈托辅助下下床活动。术后颈托佩戴2～4周。

三、疗效评价指标

收集本组术前、术后3个月、术后6个月及末次随访时的疼痛视觉模拟量表（VAS）、颈椎功能障碍指数（NDI）评分［5］、日本骨科协会（JOA）脊髓型颈椎病评分、椎间隙高度。

术后3、6个月摄颈椎正侧位X线片、行CT三维重建评估融合率。X线片标准：上下终板间有连续的骨小梁通过；过伸过屈位X线片上下椎体间位移＜3 mm，上下终板夹角变化＜5°。CT三维重建标准：观察Cage周围及植入自体骨部位有无连续的骨小梁通过。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件（IBM公司，美国）进行分析。VAS评分、NDI等计量资料以均数±标准差（）表示，某一指标不同时间点的数值比较采用单因素方差分析，进一步采用SNK检验作两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

45例病人均顺利完成手术，手术时间为（1.2±0.4）h，术中出血量为（65.52±26.64）ml。随访时间为（16.18±6.78）个月（6～25个月）。与术前的数值比较，45例病人术后各时间点的VAS评分、NDI及JOA评分均得到不同程度的改善，差异有统计学意义（P均＜0.05，表1）。术后3、6个月及末次随访时的椎间融合率分别为64.58%（31/48）、93.75%（45/48）、100%（48/48）。本组病人术前及术后3、6个月及末次随访时的椎间隙高度分别为（6.00±1.63）mm、（9.25±0.50）mm、（8.85±0.46）mm、（8.25±0.48）mm，术后均较术前显著增高，差异均有统计学意义（P均＜0.05，图1）。本次研究45例手术术后均无神经压迫、受损症状，未见感染，未发生局部或全身变态反应。至随访结束，未见Cage脱出、位移等情况发生。

表1 45例病人手术前后的疗效评分比较（±s）

表1 45例病人手术前后的疗效评分比较（±s）

注：与术前相比，*P＜0.05

JOA评分（分）10.13±3.14 13.60±2.16*14.73±1.19*15.27±1.03*4.796 0.022时间术前术后3个月术后6个月末次随访F值P值VAS评分（分）4.68±1.29 2.12±0.82*0.80±0.46*0.52±0.23*17.253 0.001 NDI（%）37.47±8.25 17.93±5.07*11.27±3.25*7.33±2.42*8.924 0.003

图1 病人，男，73岁，诊断为脊髓型颈椎病，C3/4颈椎间盘突出，行C3～6节段ACDF手术前后影像图片 a～b：术前动力位X线；c、d：术前矢状位CT；e～h：术前MRI示C5/6椎间盘突出，脊髓变性；i～j：术后3个月正侧位X线片

讨 论

同种异体骨Cage应用于颈椎前路手术，能够缩短融合时间，早期融合率高，有助于提高术后椎间隙高度。本研究选择颈椎手术中最常见的颈椎病病人，ACDF手术中使用同种异体骨Cage，术后6个月时融合率为93.75%，且多数病人在术后3个月即达融合，末次随访时全部骨性融合。术后3、6个月及末次随访时的椎间隙高度较术前明显增高。但同种异体骨Cage本身有一定的抗原性，可能会出现一定的排异反应［6］，近些年随着技术的不断改进，这种抗原性已经越来越低［7］。本研究中45例术后均无神经压迫、受损症状，无感染、过敏征象以及椎间融合器移位、脱出等情况发生。

同种异体骨Cage的弹性模量更接近正常骨质［8］，使用同种异体骨Cage手术融合后周围骨质应力不会引起应力性骨吸收；同时颈椎手术对融合器的刚性要求较低，同种异体骨材料相对于金属及PEEK材料而言刚性不足的缺点可以有效避免。本研究并未出现融合器碎裂的情况。

同种异体骨Cage的早期融合率高。Lied等［9］对自体骨和同种异体骨Cage行ACDF手术进行了对比研究，发现两者的远期融合率相近。镐英杰等［10］报道ACDF术后6个月时观察到同种异体骨Cage组的融合率达到了100%。Pirkle等［11］最近进行了一项包含6 130例病人的回顾性研究，随访1年以上，同种异体骨Cage的不融合率仅为1.97%，显著低于对照组的5.32%。

同种异体骨Cage可以增大融合手术后的椎间隙高度，下沉发生率低，本研究经过1年以上的随访，无明显融合器下沉发生，末次随访时的椎间隙高度显著大于术前。Yson等［12］比较了85例PEEK融合器和32例同种异体骨Cage，结果显示ACDF术后两者的下沉率无显著差别。

但是，同种异体骨Cage的材料不易获得，相对其他材料价格昂贵；并可能存在移植物排斥反应。尽管本研究中并无明显排斥反应出现，但其安全性还需更大样本及更长时间的随访来验证。

综上所述，同种异体骨Cage应用于颈椎前路手术，能够显著改善脊柱功能，可以获得早期较高的融合率，临床效果良好；但其长期疗效还需要更大的样本和更长时间的随访来进一步研究。