腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石的疗效观察

李慧

肝胆管结石多伴发融石困难、排石不通等不良状态，导致该病传统治疗难度较高，特别是复杂性肝胆管结石，其治疗成功率较低，且容易复发。伴随腹腔镜在外科手术领域上的普及，腹腔镜胆总管探查术在复杂性肝胆管结石治疗中的应用频率日益升高，并取得满意疗效。有研究证明该术式用于肝胆管结石治疗中的成功率高达98.5%[1]。本研究为确定腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石的临床疗效，按随机抽签法将84例复杂性肝胆管结石患者分成两组，分别采取腹腔镜胆总管探查术、传统开腹胆总管探查术治疗，现将两组患者并发症发生率、结石复发率、术后生存质量、住院时间以及手术指标报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料84 例复杂性肝胆管结石患者均为2015年7月～2016年2月到我院就诊，经随机抽签方式分成研究组、对照组，各42例。其中，研究组中男22例，女20例；年龄29～70岁，平均（60.35±3.85）岁；病程2～16年，平均（10.28±1.37）年；结石位置：左肝16例，右肝15例，左右肝11例；结石类型：胆固醇性结石5例，胆色素性结石30例，混合型结石7例。对照 组 中 男23 例，女19 例；年 龄29～69 岁，平 均（60.39±3.81）岁；病程3～16年，平均（10.29±1.34）年；结石位置：左肝17例，右肝14例，左右肝11例；结石类型：胆固醇性结石4例，胆色素性结石29例，混合型结石9 例。两组患者平均年龄、性别、病程、结石位置以及结石类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 经影像学检查明确诊断为肝胆管结石，并具备以下两项及以上条件，确诊为复杂性肝胆管结石：①有一次及以上的胆道手术史；②二级以上肝胆管弥漫性结石；③合并重症胆管炎、肝脓肿、肝硬化、门脉高压等肝脏疾病；④合并胆管萎缩肝局部萎缩；临床资料完整、神志清晰，对本次研究知情同意；经美国麻醉师协会（ASA）[2]检查为I～II级，有手术指征。

1.2.2 排除标准 合并心肺疾病、免疫系统或造血系统疾病者；合并严重肝肾疾病、胆源性胰腺病者；配合行为差、中途退出、失访以及未签订知情同意书者。

1.3 治疗方法两组患者均在术前禁食，做好相同手术准备，全身麻醉下进行气管插管。其中，研究组应用腹腔镜胆总管探查术治疗，其手术过程如下：在脐部下缘取切口，经此输注二氧化碳，常规建立人工气腹，应用四孔法予以穿刺，并借助腹腔镜探查结石所在部位，随后常规切除胆囊，期间注意不可切断其胆囊管，纵行切开其胆囊前壁，在胆总管中置入纤维胆道镜。体积较小的结石以取石网篮将其取出，并使用0.9%氯化钠溶液予以持续、彻底冲洗，提升术野清晰度，避免小结石残留；对于体积较大的结石，采取取石钳将其钳夹出，随后于胆总管中置入T型管，仔细观察其有无胆汁渗出，随后从患者右方肋骨下的锁骨中线原穿刺孔中将T型管引出，并应用胆道镜常规探查其肝外胆管，保证胆道系统中无结石残留。术后3 周予以造影检查，显示其肝胆管恢复正常后可拔管。

对照组应用传统开腹胆总管探查术，即在其右侧肋骨下缘取斜切口，切除胆囊，切开其胆管前壁，以取石网篮将结石取出，随后置入T型管，术毕。术后留置鼻胆管予以引流处理，术后两周实施造影检查，显示其肝胆管恢复正常后，可拔管。

1.4 观察指标统计两组患者围术期并发症发生率；随访半年，统计两组患者结石复发率；应用生活质量测定量表[3]，分析两组患者术后生活质量水平，应用百分制，评分高者证明其生活质量高，反之则证明其生活质量低；统计两组患者手术指标，包括术中出血量、手术时间、手术费用、住院时间。

1.5 统计学方法数据资料使用SPSS 19.0 统计学软件予以分析。计数资料用率（%）表示，使用χ2检验；计量资料用±s表示，行t检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较研究组患者的并发症发生率是7.14%，对照组患者的并发症发生率是30.95%，两组对比差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者的并发症发生情况比较（例）

2.2 两组患者结石复发率比较研究组患者共42例，复发1例，未复发41例，其复发率是2.38%；对照组患者共42例，复发6例，未复发36例，其复发率是14.29%；两组复发率比较差异存在统计学意义（χ2=3.896，P=0.048）。

2.3 两组患者术后生活质量水平比较研究组患者平均生活质量评分（90.14±2.15）分，对照组患者平均生活质量评分（80.17±6.82）分，两组比较差异有统计学意义（t=9.036，P=0.000）。

2.4 两组患者手术指标比较研究组患者的术中出血量、手术时间、手术费用、住院时间均优于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者的手术指标比较（n=42，±s）

表2 两组患者的手术指标比较（n=42，±s）

组别研究组对照组t P术中出血量（ml）55.32±7.19 88.14±10.43 16.790 0.000手术时间（min）102.24±9.18 131.63±11.02 13.280 0.000手术费用（元）8115.63±256.14 9254.65±311.48 18.305 0.000住院时间（d）11.18±1.64 15.58±3.25 7.833 0.000

3 讨论

肝胆管结石作为国内最常见胆道系统病症之一，主要因胆道蛔虫、胆汁淤积、胆道感染等所致，此外还有学者认为胆管囊性扩张、胰胆管合流异常、胆管及血管变异等也是本病产生的重要因素[4]。肝胆管结石包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石等类型，早期患者无明显临床症状，其病变范围局限在肝管中，进展至晚期时，其病变范围可扩展到肝内外胆管系统，以右上腹绞痛、发冷发热等为主要临床表现，严重时可导致患者出现休克、精神异常等症状，甚至危害患者身心健康[5，6]。

现阶段，对于复杂性肝胆管结石，临床上可借助多种途径予以术前、术中诊断，常见的检查如CT、B 超、磁共振胆管造影等，并结合患者病史、临床症状等明确诊断其病情[7]。伴随影像学技术日益发展，新型诊断技术不断涌现，诊断方法日益可靠、安全、高效、无创，而其治疗方式也随之增加，逐步从传统开腹、创伤性治疗进展至微创治疗，并能依据患者病情选用恰当的手术方式。不同微创手术方式均存在一定优势和劣势，而伴随微创技术发展、内镜设备更新，腹腔镜胆总管探查术在复杂性肝胆管结石的治疗中已经占据了主导地位[8]。

治疗复杂性肝胆管结石的目标，是彻底取出结石、消除病灶、防止结石复发、降低患者并发症发生率。传统开腹胆总管探查术要求切开取石，手术切口、创伤面积较大，且患者术后疼痛感明显，康复迟缓，容易并发感染等病症，延长患者住院时间，从而加重其经济负担，不宜推广，限制了该术式的应用。与之相比，腹腔镜胆总管探查术属于一种联合腹腔镜、胆道镜的一套微创治疗方式，无需取较大切口，减少脏器在空气中的暴露，从而降低感染等并发症发生率。同时，该术式微创优势明显，可减少术中出血量，并减少手术对人体造成的直接损伤，有助于减轻患者术后疼痛，并促使其早期康复；此外，临床医师应用该术式治疗复杂性肝胆管结石时，术野清晰，可减少手术器械对患者内脏造成的牵拉损伤，进一步减轻手术创伤，缩短患者住院时间，并间接减轻其医疗负担。

本研究结果提示，研究组患者的并发症发生率是7.14%，远低于对照组患者的30.95%（P＜0.01），且住院时间也较对照组短（P＜0.01），充分证明了腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石的安全性，有助于加速患者术后的康复进程；同时，研究组患者术后结石复发率也明显低于对照组（P＜0.05），可见腹腔镜胆总管探查术有助于减少复杂性肝胆管结石的复发；此外，研究组术后生活质量评分也高于对照组，术中出血量、手术时间、手术费用均优于对照组，可见腹腔镜胆总管探查术操作简便、微创、经济，可提升患者术后生活质量。