长期鼻饲患者硅胶胃管更换时间间隔系统评价
2019-06-03曹晓花2乔森梁
曹晓花,2乔 森梁 丹
1.济宁市第一人民医院重症医学科,山东 济宁 272011；2.山东大学护理学院，山东 济南 250012
留置胃管是临床常用的基础护理操作之一，常用于昏迷、口腔咽部损伤、手术后以及其他原因不能进食病人的营养支持和胃肠减压，以保证病人的营养和治疗的需要。鼻饲置管是经一侧鼻腔将胃管插入胃内的侵袭性有创操作，反复更换胃管容易造成食道黏膜的损伤[1]，增加患者的痛苦和经济负担，增加临床护理工作量，造成医疗物品浪费。但若留置时间过长，则会降低鼻黏膜正常生理功能，导致鼻黏膜水肿、溃疡，造成导管老化、断裂等并发症[2]，对患者生命健康构成威胁，因此，硅胶胃管最佳更换时间间隔的探讨有重要的临床意义。目前关于长期鼻饲患者硅胶胃管更换的频率尚无定论，教科书及众多文献中的报道各不相同，《护理学基础》[3]及《医疗护理技术操作常规》(第4版)[4]中规定鼻饲橡胶胃管患者7天更换1根胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻、咽粘膜刺激性损伤。而硅胶胃管目前没有明确界定留置时间，差异较大，长短不一[5]。
鉴于此，本研究采用Meta分析的方法对近年来国内外公开发表的有关长期鼻饲患者硅胶胃管更换时间间隔的随机对照文献进行系统分析，以探求最佳证据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
以英文关键词“nasal feed/nasal feeding/nasogastric gavage/nasogastric feeding/nasogastric feeding tube/time lag of replacement/ change time interval of replacement/change”计算机检索Cochrane图书馆(2009年第2期)、Medline(1997—2013年)、Pubmed(1977—2013年)英文数据库；以“鼻饲管、鼻饲胃管、硅胶鼻饲管/胃管、置管时间/时间间隔、更换时间/时间间隔”为关键词检索万方数据库(2001—2013年)、清华同方系列数据库(CNKI)(1986—2013年)以及中国生物医学文献数据库(CBMDisc，2000—2013年)中公开发表的随机对照试验。通过阅读标题和摘要对资料进行初筛，进一步扩展和确定英文文献检索关键词。对符合要求的文献查找阅读全文及其所涉及的参考文献以“滚雪球”方式增补文献数量。
1.2 文献纳入标准和排除标准
1.2.1纳入研究设计 国内外公开发表的有关长期鼻饲患者硅胶胃管留置时间的临床对照试验(random control trial)。
1.2.2纳入研究对象 研究对象为长期鼻饲留置硅胶胃管的患者。
1.2.3结局指标 一为长期鼻饲患者硅胶胃管不同更换频率(每1周更换、每2周更换、每3周更换及每4周更换)下的患者鼻粘膜受损情况(充血、水肿及糜烂)；二为长期鼻饲患者硅胶胃管不同更换频率(每1周更换、每2周更换、每3周更换及每4周更换)下硅胶胃管前端5～12 cm的颜色改变情况。
1.2.4排除标准 文中所涉及的数据不完整，不同更换频率下患者鼻粘膜受损例数以及硅胶胃管前端5～12 cm的颜色改变例数的数据存在缺失。
1.3 文献质量评价
根据文献筛选要求对收集到的文献进行质量评价，纳入研究的方法学质量采用Jadad质量评分表进行评价，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。评价先由两名评价员以互盲形式各自独立完成，然后根据评价标准对每篇文献进行质量评价，若有争议则通过商量解决分歧，最终完成对文献的纳入和排除。
1.4 资料的提取
在完成全文阅读的基础上进行资料的提取，提取内容包括研究的设计、抽样方法、样本量与分组、研究对象的基本资料、失访及原因、结局指标和结论。
1.5 资料分析
本次Meta 分析采用Cochrane协作网RevMan 5.2软件包进行，所纳入研究的数据均系计数资料，效应量采用相对危险度(relative risk,RR)，区间估计采用95%可信区间，以P≤0.05表示差异有统计学意义。两个结局指标中鼻粘膜损伤的异质性评价I2=11%，表明异质性不重要，研究结果采用固定效应模型进行合并分析；硅胶胃管前端5～12cm的颜色改变有显著异质性(I2=89%)，采用了随机效应模型。
2 结 果
2.1 定性分析
2.1.1纳入研究的一般情况 初次检索得到155篇题目和摘要，其中英文39篇，中文116篇。经过人工阅读去掉重复文献29篇。再次阅读题目和摘要，去除明显不符合纳入标准的文献84篇。进一步检索全文，有2篇无法获取全文。阅读所获得的40篇全文，再次排除不符合纳入标准的文献34篇后，纳入6篇文献。通过“滚雪球”方式，新增3篇合格文献，最终纳入9篇[8-16]文献，皆为中文文献，其中谢佩卿等[9]的研究中，观察对象为7人，但同一观察者进行了2周和3周两个更换频率各30例次的观察，数据处理时转化为等同样本420例。纳入研究的基本特征详见表1。
2.1.2方法学质量评价 纳入研究的方法学质量采用Jadad质量评分表进行评价，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。9篇纳入的研究，随机化方法均未在文中体现，研究中更换频率很难做到双盲，失访及原因文中未体现，Jadad评分1～2分者9篇，文献质量不高。具体评价指标和结果见表2。
表1 纳入文献基本特征
表2 纳入研究的质量评价
2.2 定量分析
2.2.1长期鼻饲患者硅胶胃管更换时间间隔的研究内容和方法 所纳入的9篇文献中，胃管更换时间间隔皆以周为单位进行随机对照分组，研究中所涉及的结局指标数据完整。4项研究[8,11,12,15]报道了每1周更换与每4周更换频率下鼻粘膜的损伤情况；2项研究[8,15]报道了每2周更换与每4周更换以及每3周更换与每4周更换频率下鼻粘膜的损伤情况；4项研究[8,11,13,15]报道了每1周更换与每4周更换频率下硅胶胃管前端5～12 cm的颜色改变；3项研究[8,12,15]报道了每2周更换与每4周更换以及每3周更换与每4周更换频率下鼻粘膜的损伤情况。鉴于每2周、每3周更换与每4周更换项数较少，本研究重点分析每1周与每4周更换频率下鼻粘膜的损伤及硅胶胃管前端5～12 cm的颜色改变情况。
2.2.2每1周更换与每4周更换频率下鼻粘膜的损伤情况比较 纳入文献中有4篇[8,11,12,15]文献比较了每1周更换与每4周更换频率下鼻粘膜的损伤情况。各研究间综合分析(P=0.34，I2=11%),即各研究组异质性不大，故采用固定效应模型。合并样本数为172例，其中每1周更换合并样本数86例，每4周更换合并样本数86例。合并RR值为1.54，95%可信区间为(0.82，2.88),P=0.02，见图1。表明每1周更换一次硅胶胃管更易发生鼻粘膜损伤。
图1 每1周更换与每4周更换硅胶胃管者发生鼻粘膜损伤的Meta分析
2.2.3每1周更换与每4周更换频率下硅胶胃管前端5～12 cm的颜色改变情况比较 纳入文献中有4篇[8,11,13,15]文献比较了每1周更换与每4周更换频率下鼻粘膜的损伤情况。各研究间综合分析(P<0.00001，I2=89%),即各研究组异质显著，故采用随机效应模型。P=0.19，无统计学意义，见图2。表明每1周更换与每4周更换一次硅胶胃管者胃管前端5～12 cm的颜色改变无统计学意义。
图2 每1周更换与每4周更换频率下硅胶胃管前端5～12 cm的颜色改变情况的Meta分析
3 讨 论
Meta分析是一种通过特定的统计分析技术，对现有同类研究问题的结果进行合理的归纳和定量综合分析的方法，在本质上是一种观察性研究，其研究的数据已经形成，不能排除原始研究中存在的偏倚[17]。Meta分析虽然能通过增大统计功效，解决单项研究结果间的不一致性，使结果更具有说服力，但它并不能代替高质量、大样本随机对照试验，其结果具有一定的局限性。
鼻饲胃管的植入是侵袭性的有创操作，需长期留置鼻饲管的患者鼻咽粘膜的完整性极易损伤。长期置管患者胃管更换频繁会增加患者的痛苦和经济负担；留置时间过长则会导致黏膜长时间受压引起水肿、溃疡。此外，鼻饲液与胃液的侵蚀会造成导管老化、断裂等并发症，威胁患者生命安全与健康。
教科书中规定鼻饲橡胶胃管患者7天更换1根胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻、咽粘膜刺激性损伤。随着医学的发展，护理临床工作中更多地使用材质、性能更好的硅胶胃管来延长胃管留置时间，减少更换胃管频繁带来的不良后果，但目前关于硅胶胃管的留置时间并没有明确界定，各报道一般局限于研究者本身接触的工作环境，结论差异较大。现如今一般认为硅胶胃管在无特殊情况下可留置4周时间，虽然有报道表明胃管会在第1周出现前段颜色改变，但其硬度、弹性变化不大，个例研究也存在留置硅胶胃管大于31 d以上直至70 d的情况，但也有研究证明留置胃管时间过长会增加鼻咽静脉丛因压迫而破裂的风险。
本研究Meta分析结果提示每1周更换1次硅胶胃管者发生鼻粘膜损伤的风险是每4周更换1次者的1.54倍,每1周更换1次硅胶胃管更易发生鼻粘膜损伤。每1周更换与每4周更换1次硅胶胃管者，胃管前端5～12 cm的颜色改变无统计学意义，提示每4周更换不会引起鼻饲胃管的性状改变。因此，综合Meta分析结果认为，硅胶胃管的更换时间间隔以每4周更换1次为宜，既降低了患者的不舒适感、减少了医疗资源的浪费及护理工作量，又可降低因频繁操作或间隔时间较长而导致鼻粘膜损伤的风险。本研究认为可供护理及相关领域工作者作为临床指导应用。
此次长期鼻饲患者硅胶胃管更换时间间隔系统评价的研究由于文献检索数量和来源的限制，也存在着一些不足：如纳入标准的文献量偏少，所选结局指标较少等，可能导致结果的偏倚。长期鼻饲患者硅胶胃管更换的最佳时间间隔还需要在今后临床工作中，在高质量文献的支撑下进一步探讨。
