器官移植受者术前的肿瘤学筛查

2019-06-02涂金鹏郑虹天津市第一中心医院器官移植中心天津300192

实用器官移植电子杂志 2019年6期

涂金鹏，郑虹（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

恶性肿瘤是实体器官移植受者死亡的第二大原因［1］。随着实体器官移植的患者年龄增加，恶性肿瘤的发病率也随之提高。恶性肿瘤在移植等待患者中相对常见，肝移植和肺移植后均可见偶发的恶性肿瘤［2-3］。此外，终末期器官疾病（如肝硬化、尿毒症和透析），均可增加等待期间恶性肿瘤的风险［4-5］。移植术后应用大量免疫抑制剂，导致患者免疫力低下，恶性肿瘤的预后更差［6］。移植后2 年内发现的肿瘤占总数的25%［1］。这些恶性肿瘤有些可存在于术前。此外，在外肝移植时发现隐匿性恶性肿瘤。报告的偶发肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生率为1.4%～8.0%［7-8］，胆管癌发现率为0.7%，通常为原发性硬化性胆管炎的患者［9］。虽然偶然HCC 通常较小，其预后与移植HCC 的患者无显著差异［8］，但伴有偶发性胆管癌的患者通常预后更差［9］。对于接受肺移植的患者，术中发现偶然癌的范围为0.8%～2.9%，常见于肺气肿和慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者［3，10］。与其他受者相比，这些患者的生存率更低。因此，降低移植受者恶性肿瘤的发病率和病死率，最重要的一环就是术前筛查排除恶性肿瘤。目前肝移植可作为HCC 及其他肝脏恶性肿瘤的适应证，活动性恶性肿瘤被认为是实体器官移植的绝对禁忌证。

然而，终末期器官疾病患者治疗复杂，预期寿命缩短，恶性肿瘤筛查通常不被重视［11-12］，对于移植登记人群相关的肿瘤评估偏少。一项针对欧洲肾脏移植中心的调查表明，结肠直肠癌、前列腺癌、膀胱癌和口腔癌以及咽部恶性肿瘤并不作为常规评估。但对于临床医生来说，恶性肿瘤的诊断对于实体器官移植候选者的筛查有极为重要的意义。临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）通过当前研究，并根据现有证据和专家意见提出建议，对肿瘤评估具有重要价值［13］。本文综述目前的实体器官移植恶性肿瘤筛查的CPG，评估其未来改进的方向。

1 临床实践指南

目前与实体器官移植恶性肿瘤筛查相关的CPG总计13 个（表1），其中8 个针对肾移植受者［14-21］，2 个针对肝移植受者［22-23］，2 个针对心脏移植受者［24-25］，1 个针对肺移植受者［26］。目前CPG 主要由移植医生和外科医生制订，其他专家如肿瘤学家、公共卫生没有参与［14-15，18，20-23，25］。

目前多数CPG 恶性肿瘤筛查是基于一般人群的筛查［14-21，23-26］。5 个CPG 建议移植等待患者筛查与一般人群体检一致，不需要特殊检查。8 个CPG 明确建议移植等待患者对直肠癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌进行筛查［14-21，23-26］。所有CPG 均未提及等待期间的检查间隔。

1.1 膀胱癌：潜在的肾脏或泌尿系统疾病导致肾和膀胱受影响，透析患者膀胱癌发病率较正常人群高，因此，对肾移植患者应高度注意膀胱癌的筛查。8 个肾移植CPG 中的3 个推荐对高危肾移植候选者（如：有环磷酰胺服用史及镇痛剂肾病）进行膀胱和尿路上皮肿瘤的评估，并建议通过尿细胞学和膀胱镜筛查［15，18，20］。

1.2 肾癌：透析患者（尤其多囊肾患者）肾移植高发。8 个肾移植CPG 中有5 个建议患者通过超声和尿细胞学评估肾细胞癌［15-17，19-20］。在2001 年美国移植学会指南中，建议仅对肾细胞癌高风险的患者（如：多囊肾病）采用B 超、CT 评估肾细胞癌［20］。

1.3 肺癌：移植受者的肺癌发病率较高［1］，移植前肺癌筛查非常必要［1，27］。在高危人群中，如肺移植及吸烟史的受者，应进行CT 筛查。4 个肾移植CPG 和1 个肝移植CPG 建议对肺癌进行筛查，并推荐每年行胸片检查［16，18-20，23］。肝移植CPG 推荐仅对于既往有吸烟者患者进行筛查。所有CPG均未推荐应用CT 作为筛查标准［23］。

1.4 结肠直肠癌，乳腺癌，宫颈癌和前列腺癌：虽然每10 年用结肠镜检查可以有效地降低一般人群的结肠癌病死率，但这种方法仍不能排除移植患者手术时存在恶性肿瘤。8 个CPG 推荐对于直肠癌，乳腺癌，宫颈癌和前列腺癌进行筛查［14-18，20-22］。对于原发性硬化性胆管炎或炎症性肠病史的高危肝移植候选者建议每年行结肠镜检查［22-23］。所有CPG 均未对检查间隔进行描述。

1.5 肝癌：3 个肾移植CPG 建议采用腹部CT、 B 超及甲胎蛋白检查对肝癌高风险患者（如慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染）进行筛查［15-16，18］。1 个肝移植CPG 建议对于HCC 患者进行腹部增强CT 检查以明确患者是否符合移植标准［23］。1.6 胆管癌：1 个肝移植CPG 建议对于原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）患者，等待期间监测胆管癌，但没有明确最佳的检查方法［23］。

1.7 血液系统肿瘤：2 个肾移植CPG 及1 个心脏移植CPG 建议通过病史、体格检查及全血细胞计数进行血液系统恶性肿瘤筛查［16，20，24］。

1.8 睾丸癌：2 个肾移植CPG 建议通过睾丸检查以排除睾丸肿块［20-21］。

1.9 皮肤癌：2 个肾移植CPG 推荐对可疑病变进行皮肤活检，并建议通过皮肤完整性筛查黑色素瘤和非黑色素瘤［19-20］。

1.10 头颈癌：1 个肾移植CPG 建议通过甲状腺触诊进行评估［20］。1 个肝移植CPG 建议对于有吸烟史患者应由耳鼻喉科医生进行评估［23］。

2 CPG 的局限性

目前CPG 在制定建议时，通常没有描述其益处及风险，部分CPG 并没有说明检测方法。CPG的制定主要根据专家意见和共识，而不是寻找证据。目前多数移植CPG 与普通人群查体相同，且所有CPG 均未提及等待期间的检查。先前的研究表明，结肠直肠癌、前列腺癌、膀胱癌、口腔癌和咽部恶性肿瘤的移植前评估并非常规进行［27］。但由于移植人群预后更差，移植登记人群的恶性肿瘤评估应更加严格，且应建立评估标准并明确评估间隔。

表1 临床实践指南

尽管CPG 中没有描述，但应特别考虑筛查移植受者中流行率高的恶性肿瘤。例如，移植受者的肺癌发病率较高［1］，对于高危人群，如肺移植及吸烟史的受者，应进行CT 筛查。同样，考虑到某些肿瘤在移植受者中的发病率和病死率增加，可以针对黑素瘤和结直肠癌的特定癌症筛查策略［1，28］。

同时，过度的恶性肿瘤筛查可导致等待时间延长。Vitiello 等［29］一项包括3782 例肾移植登记患者的单个中心研究发现，采用前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）筛查，会增加患者的等待时间，并使一些患者丧失移植机会。此外，移植登记患者的筛查风险与一般人群相似，包括假阳性、不必要的活检，以及过度诊断（如：乳腺导管原位癌、低危前列腺肿瘤）。因此，移植前肿瘤评估过程应包括明确的标准，如预后良好则不需要延迟移植。

目前CPG 制定的另一个问题是，缺乏肿瘤学专家、公共卫生专家及患者的参加［30］。目前，肿瘤评估多是基于现有文献中移植候选者中高发的肿瘤或移植受者中高发的肿瘤，缺乏移植等待患者肿瘤评估对移植后恶性肿瘤发生率的影响。由于移植等待患者的评估过程存在很大差异［27］，移植等待患者的不同评估研究可进一步优化的移植评估。此外，CPG 的局限性在每个CPG 中都有明确的概述，但是13 个CPG 中只有两个已经表明了对未来更新指南的期望和程序。