重型颅脑损伤患者去骨瓣减压前后红细胞压积差值对预后的影响

周锦魁 张启烁 陈郁强 李沐 谢扬 李奇林

重型颅脑损伤由于极高的病死率和致残率,一直以来都是创伤救治关注的焦点[1]。很多学者对影响预后的危险因素进行探究,从而制定更好的救治方案。研究发现,患者年龄、入院的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)和贫血是影响重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后的危险因素[2-3]。去骨瓣减压术(decompressive craniectomy,DC)是在难以控制的高颅压患者中取出一部分颅骨瓣并清除血肿、止血,来快速降低颅内压恢复脑内血供,进而挽救生命,是拯救重型颅脑损伤患者的一个重要手段[4-6]。红细胞压积(hematocrit,Hct)是血液中红细胞所占的体积,能够反映血液的携氧能力,研究发现它的动态变化可以反映创伤的出血情况。 Thorson等[7]研究发现，严重创伤后几小时内红细胞压积变化较大时提示患者有持续性出血,可以作为手术的指征之一。创伤患者的Hct受出血及输液的影响,另外机体对复苏和损伤的反应性调节也是影响因素之一。目前Hct如何影响患者的短期预后仍不明确,Hct的变化幅度多大才是颅脑损伤患者输血的标准也存在争议[8]。很多研究也发现术前的红细胞较低是影响重型颅脑损伤患者预后的危险因素[9]。然而其预测价值有限,而结合术后Hct来共同预测预后会不会更准确呢？目前尚无相关研究结论。笔者探究行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者手术前后红细胞压积差值对1个月内短期预后的影响及其影响因素。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)行单侧去骨瓣减压术。(2)闭合性颅脑损伤。(3)除头部外其它部位的简明损伤评分(AIS)不超过3分。(4)术前Hct>30%。(5)病史病程记录完善的。排除标准:(1)术前或术中有输血的患者。(2)术前有休克患者[收缩压<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压<60 mmHg]。(3)有心脏骤停病史或其他器官功能不全病史的患者。(4)不满1月放弃治疗的患者。共纳入2013年到2017年在汕头大学医学院第二附属医院急诊科和神经外科收治的142例行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者进行回顾性分析，其中男性106名,女性36名;年龄18～74岁,平均(43.68±13.93)。所有患者均在入院24 h内进行单侧去骨瓣减压术。术后短期死亡41人,短期病死率29.62%。入院GCS评分最低3分,最高10分,平均(6.18±2.95)分。平均损伤严重度评分为22.13±4.08 (范围14～34)。术前Hct值均>30%,平均(40.27±4.35)分。术前收缩压平均(140±24)mmHg,手术时间平均(3.42±0.60)h,术中晶体量及胶体量分别是1 948±527 mL和961±445 mL,术后Hct值27.14±5.08(%),手术前后Hct差值13.33±4.54(%)。患者在术后30 d内死亡认为是短期预后不良。

二、方法

(一)研究因素

收集患者的性别、年龄、入院的GCS评分、损伤严重度评分(Injury severe score，ISS)、术前的血常规、血压和心率、术中输注的晶胶体量、手术时间以及术后的血常规等。手术前后的Hct差值为术前Hct与术后Hct的差值。术后血常规为术后12 h内复查的血常规。所有的患者接受相似的治疗方式和监护，未行颅内压监测。

(二)分析方法

首先将上述研究因素纳入行患者短期预后的单因素及多因素逻辑回归分析，确定影响预后的危险因素。接着行手术前后Hct差值诊断患者短期预后的接受者工作特征(ROC)曲线， 分析Hct差值对预后的作用。最后将年龄、性别、入院GCS评分、ISS评分、术前收缩压、手术时间、术中输注晶体量、术中输注胶体量纳入多元回归分析，分析影响手术前后Hct变化的因素。

三、统计学分析

结 果

一、单因素及多因素逻辑回归分析结果

单因素及多因素逻辑回归分析结果见表1及表2,因为术前Hct值对术后的Hct值有影响,为排除术前Hct值对分析的影响,且术前Hct值在单因素分析中P值大于0.05,故未把术前Hct值纳入多因素逻辑回归分析。经过分析发现,影响患者短期预后的独立危险因素是年龄(OR 1.070 [95% CI 1.026～1.116],P<0.05),入院GCS评分(OR 0.701 [95% CI 0.549～0.894],P<0.05),术后Hct(OR 0.841 [95% CI 0.723～0.979],P<0.05)和手术前后的Hct差值(OR 1.246 [95% CI 1.056～1.471],P<0.05)。

表1 影响患者短期预后的单因素逻辑回归分析

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分，ISS为损伤严重度评分，HCT为红细胞压积

表2 影响患者短期预后的多因素逻辑回归分析

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分，ISS为损伤严重度评分，HCT为红细胞压积

三、手术前后Hct差值对短期预后的ROC曲线分析结果

分析得到的ROC曲线如图1所示,根据约登指数最高来确定手术前后Hct差值的界值,最适值是14%,敏感度76.2%,特异度26.0%,曲线下面积0.792(P<0.05),统计手术前后Hct值>14%的患者,病死率高达43%。

图1 手术前后Hct差值对患者短期预后的ROC曲线

四、影响手术前后Hct差值的多元线性回归分析结果

将年龄、性别、入院GCS评分、ISS评分、术前收缩压、手术时间、术中输注晶体量、术中输注胶体量纳入多元回归分析,具体结果如表3所示,结果显示ISS评分(β=0.263,P<0.05),术前Hct(β=0.373,P<0.05),手术时间(β=1.268,P<0.05),术中晶体输入量(β=0.002,P<0.05),术中胶体输入量(β=0.002,P<0.05)是影响手术前后Hct差值变化的独立影响因素。

表3 影响手术前后Hct差值的多元线性回归分析

讨 论

创伤患者中病死率最高的是重型颅脑损伤,一项分析中国颅脑损伤数据库的研究显示[10],在47个医院治疗的11 937名重型颅脑损伤患者中,病死率达到27.23%,而死亡、植物生存状态及重度残疾加起来高达53.17%。这些数据跟美国及欧洲大规模的相关研究的预后率相似[11]。为了提升重型颅脑损伤患者的预后,很多学者都致力于研究影响预后的相关危险因素,相继确认了年龄、GCS评分,以及一些急性期蛋白S100、HsP70和TNFα等可以用来预测患者不良预后[12-13],还有研究尝试综合这些因素,建立相关模型来更准确预测预后[14-16],也有很好的参考意义。但是这些因素基本都是受伤后入院早期收集的,而重型颅脑损伤患者的病情是不断变化的,尤其是行去骨瓣减压术的患者,症状体征及检查结果都会有较大变化,所以利用这些因素来预测预后会存在一定的局限性。因此观察重型颅脑损伤患者Hct值的动态变化,或许可以更好地预测预后。

颅脑损伤患者早期的治疗目标之一是防止缺氧加重继发性颅脑损伤[17]。行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者,出血量往往较大,加上输液等作用,患者的Hct值在手术中会有较大的变化。而相关研究早已发现[18],输液后血管内外可以在十几分钟内达成液体平衡,所以手术前后Hct差值是反映出血和液体复苏等共同作用的结果。Hct能反映机体的携氧能力,若手术中Hct变化过大,会减少血液的供氧能力,可能会加重患者的预后。Vedantam等[19]在行相关分析后发现，不恰当的液体复苏会加重颅脑损伤患者的继发性颅脑损伤。本研究发现重型颅脑损伤患者短期死亡率是29.62%，与其他的相关研究结果差别不大。分析结果表明，年龄、入院GCS评分和手术前后Hct差值是影响行手术的重型颅脑损伤患者预后的独立危险因素。年龄、入院GCS评分在过去的很多研究中都被发现是独立的危险因素[20]。为进一步定量分析手术前后Hct差值对预后的影响,笔者进行了接受者工作特征曲线分析。发现当手术前后Hct差值达到14%时有最好的预测价值,Hct差值高于此值时，TBI患者短期死亡率会明显增加%。尽管ROC分析中敏感度和特异度都较低，但考虑到重型颅脑损伤患者短期死亡率较高，而且还受其它因素的影响作用，这样的结果是符合实际且有科学意义的。

进一步分析影响手术前后Hct值的相关因素,本研究发现术前Hct值,ISS评分、术中输液量和手术时间是影响手术前后Hct值的独立危险因素。在本次研究中,所有患者的术前Hct值均不低于30%,平均值是40.33%。根据欧洲创伤出血和凝血治疗指南[21]建议的Hct低于30%可酌情输血,本研究中患者均未达到输血标准。而且Naqash等[22]研究也发现,在颅脑手术中将血液Hct值稀释到30%左右,可以安全手术并且能减少手术的出血量。Barile等[23]在一些心脏的手术中也发现了类似的结论。所以相对较低的Hct值可能会较少手术前后Hct值的变化,可能的原因是适当稀释了血液后增加了血小板和凝血因子的功能效应等,从而使术中出血减少，但具体机制有待进一步研究阐明。ISS评分是综合评估全身创伤严重程度的指标,创伤越严重的患者,可能会导致更多的出血,也会需要更多的复苏液体,可能会增加手术前后Hct差值。手术时间与主刀医师的当时的状态体力也与本身的经验有关,更长的手术时间,一般都会有更多的出血,进而影响手术前后Hct差值。在本次研究分析中也有些因素未显示是影响患者短期预后的为因素,可能跟限定入选的患者有关,比如术前Hct值不低于30%,和除头部外其它部位的简明损伤评分不>3分。

总之本研究发现,年龄、入院GCS评分、术后Hct值及手术前后Hct差值是影响重型颅脑损伤患者短期预后的独立危险因素,手术时间、术前相对较低的Hct值可能会减少手术前后Hct的变化，可能对患者的预后有益。