风湿病的心血管病变及处理

施桂英 王秀娟

随着医学的进步，越来越多的自身免疫风湿病患者的生存期得到延长。但同时也带来了许多并发症。其中心血管并发症尤其令人注目。

多种风湿病伴发心血管疾病

自首次认识自身免疫风湿病患者有增加死亡和非死亡性心血管事件危险已经过去40年，随后又涉及强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、脊柱关节炎（SpA）等。早期动脉硬化性病变的特点为是炎症细胞的浸润（尤其单核/巨噬）以及这些细胞出现在成熟斑块，增加斑块破裂和栓塞风险。近年来有国外学者提出，风湿性疾病心血管病变除血脂异常外，更多的为血管和系统性炎症作用下驱使动脉硬化和心血管事件的发生。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、血管炎、骨关节炎等风湿系统疾病均可并发心血管疾病。

国外一项研究收集了2006～2011年的强直性脊柱炎患者5358名及对照组25006名，发现与对照组相比，强直性脊柱炎患者发生急性冠脉综合征、卒中及血栓事件的危险增加了35%～50%。

银屑病关节炎发生心血管事件的风险也同样较高，一项研究收集了1966-2011年这45年间的28篇文章，其中1978～1983年，428例银屑病关节炎患者死亡53例（12%），因心血管疾病所致者占36%，提示动脉硬化在银屑病关节炎致死因素中占重要位置，特别是颈动脉硬化，应引起临床医生重视。多伦多一项研究追踪发现，银屑病关节炎患者11.4年后的死亡率与一般人相比，女性增加59%，男性增加65%。银屑病关节炎传统心血管危险因子为血压高、糖尿病、吸烟、肥胖、代谢综合征、血脂高，并提出脑血管病非传统危险因子与炎症有关（C反应蛋白、红细胞沉降率）、高半胱氨酸血症、吸烟、高血脂、高尿酸等。

痛风和类风湿性关节炎有独立的心脑血管疾病危险因素，类风湿性关节炎更多，两者均应注意对心血管疾病的防治。

硬皮病的动脉粥样硬化因素，有传统的心血管病危险因子、新生物标记一高半胱氨酸脂质谱、氧化的低密度脂蛋白功能紊乱、異常的致炎高密度脂蛋白等。

一项研究发现，与对照组相比，系统性红斑狼疮患者的动脉硬化增加2.66倍，冠心病、心衰高7倍，35～44岁女性患者有高出50倍的急性心梗发生风险，同时卒中亦为较大的危险因子。系统性红斑狼疮与心脑血管疾病相关的传统因子为高血压、糖尿病、吸烟、高血脂，而非传统因子包括异常血脂、自身抗体、血清总胆固醇的异常反应，检查致炎高密度脂蛋白及颈动脉B超有利于预测。

他汀对风湿病心血管病变的作用

1.他汀类药物为甲戊二酞辅酶A（HMG-CoA）抑制剂，抑制体内胆固醇生成，还证实有抗炎、抗氧化、减少内皮素生成、减少组织因子表达、抑制血小板聚集和抗血栓作用。

2.他汀类药物有免疫调节的作用，已经证实有改善血管系统、降低IL-6、扩张血管、改善溃疡的作用。

3.2018年《风湿病年鉴》发表文章明确指出，他汀类可有效降低低密度脂蛋白;改善内皮细胞功能;减少心血管疾病;降低21%的死亡率;减少34%的心血管事件。

4.在风湿免疫系统疾病中，他汀类药物有减少类风湿性关节炎的心血管病风险，有益于强直性脊柱炎患者的临床症状改善，降低炎症指标，对关节的三个主要部位——滑膜、软骨及软骨下骨发挥抗炎、免疫调节、合成代谢作用;在银屑病关节炎中，减少低密度脂蛋白L水平，为预防的基石同时还有抗炎作用;可减少动脉壁的免疫活性剂狼疮的活动性，减少狼疮动脉硬化血管病。抗风湿药物对风湿病血管病的作用

1.类风湿性关节炎患者用改善病情的抗风湿药物（DMARDs）治疗，尤其是甲氨蝶吟，可减少心脑血管疾病风险。其源自抑制炎症，较少动脉硬化。

2.类风湿性关节炎患者以DMARDs加他汀，有助于改善临床及生化指标。

3.秋水仙碱可减少痛风患者的心梗发生率及脑血管疾病的发生率;秋水仙碱可以下调炎症、阻断微管纺锤体形成、破坏炎性体形成功能、抑制细胞因子产生、阻止中性粒细胞趋向性。该药的作用机制是多方面的，超过以往的评估。在风湿病中，秋水仙碱对巨噬细胞和中性粒细胞引发的炎症有较好疗效，秋水仙碱的抗炎作用支持它预防/处理心血管病包括冠脉综合征。

4.羟氯喹减少类风湿性关节炎患者的心血管事件，它拮抗血小板聚集和有抗栓塞的特性。对有脑血管疾病高风险的类风湿性关节炎患者，最初或联合羟氯喹治疗，是一个安全有效的选择。羟氯喹对系统性红斑狼疮血栓事件有保护作用，可以使系统性红斑狼疮患者动/静脉血栓各减少66%和74%。

5.别嘌醇对预防痛风患者外周血管事件有益，尤其是老年人。

6.月啊酬不死因子-α（TNF-α）减少类风湿性关节炎患者心脑血管疾病风险。

他汀类药物及以上几种改善病情的抗风湿药物，对风湿性疾病的心血管病变有治疗及预防作用，但早期应用应注意药物的不良反应，注意监测及临床观察。

附录

欧洲风湿病联盟对类风湿性关节炎等炎性关节病心脑血管疾病危险处理的推荐：2015/2016年

1.为降低心脑血管疾病风险危险，所有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎患者要控制好疾病。

2.推荐以上三病患者至少每五年评佑一次心脑血管风险，并追踪抗风湿治疗的主要变化。

3.应按国际指南评估以上三病的心脑血管风险。

4.在评佑三病心脑血管风险时应使用血清总胆固醇和致炎高密度脂蛋白，并在活动性病变稳定或缓解时应测血脂，餐后血脂测定可接受。

5.类风湿性关节炎患者的心脑血管危险预测方式应以1.5乘法因子。

6.在类风湿性关节炎患者中，评佑心脑血管危险应以颈动脉超声作为筛选无症状动脉硬化的方法。

7.生活方式强调健康饮食，规律运动及禁烟。

8.三病的心脑血管疾病处理按国家指南，降压及他汀的应用同一般人群。

9.类风湿性关节炎或银屑病关节炎患者要慎用改善病情的杭风湿药物，尤其对已有心脑血管疾病或存在心脑血管疾病危险因子者。

10.激素：为长期治疗，应以小剂量。疾病缓解者或低活动者应减量，长期使用者应定期复查。