普洱市常住民脑卒中高危人群干预管理研究*

邢承智 刘少勇 罗壮英 王恒业 张仕和 魏贤文

云南省普洱市人民医院神经内科 665000

缺血性脑血管病在我国每年新发病人200万，150万人死于脑血管病。脑血管病是现代社会高发病率、高致残率、高死亡率的疾病。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率为2.3%～3.2%[1-2]，3个月时病死率9%～9.6%[3-4]，致死/残疾率为34.5%～37.1%[3-4]，1年病死率14.4%～15.4%[3-4]，致死/残疾率33.4%～33.8%[3-4]。世界卫生组织MONICA研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，70%的生存者多有偏瘫失语等残障，防控形势十分严峻。因此，卒中的预防显得尤为重要；血流动力学改变是监测动脉硬化发生与发展的重要指标，也是血管功能变化的常用检测指标。脑血管血液动力学是脑血管功能的无创伤检测手段，与卒中发病风险有着密切关系[5-6]。本文旨在通过对普洱市常住民脑卒中高危人群进行干预措施的脑血管功能积分变化进行比较，以便指导高危人群进行早期预警、早期预防。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年9月—2018年9月间在门诊和住院接受过脑血流动力学检测和脑卒中危险因素调查的人群。纳入标准：自愿接受脑血流动力学检测；排除标准：有严重肝肾疾病的患者。项目开展以来，共完成筛查59 377例，其中男性25 771例，占43.4%，女性33 606例，占56.6%，年龄9～101岁，平均年龄(52.9±14.7)岁，筛查对象以45岁以上的中老年人为主，占71%，见表1。

1.2 方法

1.2.1 自行设计统一的调查表格，对符合纳入标准者进行人口学特征调查和CVHI检测。调查和测量的内容包括受调查人群人口学特征和普洱本地该年龄段人群人口学特征，全部调查工作由经过培训的神经内科医师完成；CVHP检测仪为CBA CV-300型，由熟练的检测技师操作。检测参数包括左右侧颈动脉最大、最小、平均血流速度(Vmax、Vmin、Vmean)、平均血流量(Qmean)、外周阻力(Rv)、特性阻抗(Zcv)、脉搏波波速(Wv)、动态阻力(DR)、临界压(Cp)、舒张压与临界压的差值(Dp)等10对指标。CVHP积分根据各参数检测值的权重及偏离同年龄组正常人参考值的幅度以统一的方法计算[7]，为0～100分，分值越低，脑血管功能损害越严重。

表1 各年度筛查人数与筛查人群的年龄性别分布

1.2.2 干预措施。针对筛查出的脑卒中高危人群，根据个体风险评估的结果向患者进行科普解释，并按是否有脑卒中病史分为2组进行一级、二级预防，主要预防措施包括：(1)生活方式干预：对于无脑卒中病史的高危人群，按照一级预防方案实施预防措施，包括通过个体化的科普教育，对生活方式进行干预，建议改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式。(2)危险因素干预：根据个体高血压、血脂异常、糖尿病、房颤及其他心血管病、超重或肥胖、高同型半胱氨酸等主要危险因素的暴露情况，有针对性地进行治疗和控制，并对上述危险因素的治疗与控制情况进行定期随访与复查。(3)药物治疗性干预：根据高危个体的卒中风险水平和危险因素暴露情况，进行药物治疗性干预，选择抗血小板类药物、他汀类药物、中成药等进行治疗性干预。对于缺血性脑卒中患者，常规应用抗血小板类药物。(4)颈动脉治疗：对于有严重颈动脉狭窄的患者，进一步进行颈动脉评估。选择有适应证的患者进行颈动脉支架治疗，或推荐进行颈动脉内膜剥脱手术。

1.3 统计学方法 将调查资料和检测结果建立数据库，双输入法输入数据，数据库为Fox visual6.0，应用软件为SPSS22.0，率的比较用χ2检验，组间比较用t检验或方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查人群脑卒中患者比例及危险因素暴露率 2016年6月—2018年9月共完成29 435例筛查，开始将筛查对象的危险因素暴露及脑卒中病史等信息录入数据库中。在29 435例筛查对象中，有脑卒中病史者4 592例，占15.6%，其中65岁以上的老年患者占67.2%，45岁以下的青年患者占3.0%；无脑卒中病史者约占84.4%，见表2。

表2 不同年龄组、不同年度筛查人群中脑卒中患者比例[n(%)]

2.2 脑卒中高危人群干预管理 随机对2013—2018年筛查的1 019例基线检测脑血管功能积分值<75分的高危个体进行复查，复查的时间为3～6个月。干预前和干预后的脑血管功能积分值平均值分别为38.2±19.2和48.2±25.4，干预后脑血管功能积分平均值显著上升(t=14.575，P<0.01)。干预后脑血管功能积分值低分的比例减少，高分的比例上升，有19.8%的患者脑血管功能积分值上升至75分以上，见表3，两组积分值分布有显著的统计学差异(P<0.01)。研究结果提示，经过规范的干预，高危个体的脑血管功能明显改善，脑卒中发病风险显著降低。

表3 干预前、后脑血管功能积分值比较[n(%)]

3 讨论

本研究以卒中的高危人群作为对象，因此，研究人群具有良好的代表性；在性别分布、平均年龄分布上，差异无统计学意义。

根据第三次全国死因回顾抽样调查报告，脑血管病目前已跃升为国内死亡原因之首[8]。而确定心脑血管疾病的高危人群对防治至关重要。血液动力学指标是反映血液在血管内流动及血管壁特征的一系列参数，能够较为客观、全面地反映脑血管功能。脑血管功能积分就是综合了经颅多普勒超声和颈动脉彩色多普勒超声检查，并通过系统地评估血流速度、血管阻力及频谱形态，予以综合评分。因此，脑血管功能积分检测是反映脑血管功能的重要手段[9]。而脑血管储备功能与中风发作密切相关[10]。有研究报道[11]发现随着年龄增长，脑血管功能损害逐渐加重，收缩压水平逐渐升高。门诊患者脑卒中高危人群比例约30%。同时，脑血管功能积分与地区分布、民族存在相关性。

本实验通过对脑血管功能积分<75分[7]的人群进行干预后，发现经过规范的干预，高危个体的脑血管功能明显改善，脑卒中发病风险显著降低。

而通过脑血管功能积分变化指导的卒中风险与年龄相关，符合血管性疾病的病程特点。目前，根据研究对象的脑血管功能积分，给予规范化的治疗：生活方式干预+危险因素控制+规范化的一级/二级预防，可使脑血管功能积分改善，甚至根据脑血管功能积分的分级发现可降低卒中发病风险，但是目前的心脑血管发病风险分层主要评估年龄、性别、收缩压、体质指数、总胆固醇、吸烟、糖尿病等7项危险因素，能否通过脑血管功能积分来作为指导指标之一仍需长期、大量的研究。脑血管功能积分可作为一项心脑血管发病风险分层的辅助指标，提供更加全面的指导意见，指导卒中的防治，降低卒中的发病率，造福于社会、家庭、个人。

同时，在本次研究中，仍需延长随访时间，同时增加基线资料收集观察脑血管功能积分异常预后。