公立医院实施药房托管模式的利弊分析

李宇清

[摘要]在医疗改革不断深化的过程中，为了破除公立医院在发展初期形成的“以药养医”局面，国家主导了多种形式的改革。在新一轮的药品“零加成”改革方针下诞生的药房托管是又一次积极的探索，但经过一段时间的试点发现，药房托管的运营方式既有设计之初预想的优势，又存在一些突出的不足。文章总结了药房托管模式实施以来体现的优势，分析了存在的问题并提出建议，为进一步加深医疗体制改革，推动“以药养医”向“以医养医”转变提供新的思路。

[关键词]药房托管；零加成；以药养医；公立医院

[DOI]1013939/jcnkizgsc201910091

1前言

我国的医疗体制改革是伴随着医疗事业的发展不停地开展和探索的，但是至今为止所进行的改革都还未能破除中国医院发展初期形成的“以药养医”局面。药房托管模式是响应国家医改提出的药品“零加成”改革中，被各个医院普遍采用的改革形式之一，其目的在于从根本上破除“以药养医”。在该模式下，医药企业通过契约形式，取得公立医院药品采购供应权，在药房所有权不变的前提下，经营管理医院的全部或部分药事服务。[1]

但自药房托管模式在全国各地试点以来，出现了药房资产归属关系不明，受托企业影响药品价格以及对医院变相的利益输送等问题，仍然未能根本改变“以药养医”的局面。[2]因此现行“药房托管”模式的合理性遭到了很大的质疑，一些省份开始出台措施对这种模式进行限制。如2016年8月，青海省卫计委发文， “严禁医疗机构进行药房托管或承包”；2017年7月，广东省发展改革委价监局发布《药房托管行为反垄断执法指南》，严格限定了受托企业的经营行为；2018年8月，上海市卫计委发布《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》，指出公立医疗机构“须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房‘托管或类似业务合作”。药房托管从最初被认为新医改体系中实施药品“零加成”改革的有效方式，到当前在多地受到严格限制，甚至直接叫停，其中既有该模式在设计本身上存在的问题，也有实施过程中的监管水平不高等原因。文章分析了药房托管模式的运营优势，探讨其在运行中出现的主要问题，并针对这些问题提出进一步改革建议。

2药房托管的利弊分析

21实施药房托管的优势

促进医疗服务价格和药品经营利润回归理性。当前我国医疗服务的价值被显著轻视，同时药品定价存在巨大的利润空间，使得某些药品生产企业利用这一利润空间与医生形成利益输送关系，影响药品在医院的流通与使用。医院实施药房托管使得药品生产企业与医生之间的利益关系终止，从而达到“医药分开”，医院也逐渐从“以药养医”的模式走向“以医养医”的模式。

推动药品流通的效率提升。[3]医院药房托管集中配送减少了药品配送商，也减少了药品的流通次数，既保证了药品的质量，也减少了药品因二次甚至多次配送而产生的费用，降低了药品的成本，为药品价格的降低提供保障。

提高医院管理效率和药事服务质量。[4]药房托管对于医院有三大直接益处：首先减少医院负担，减轻医院运行成本；药房进行托管后，药房人员的薪金发放、场地的维护以及药房设备的维修均由托管方负责，大大地减轻了医院的运行成本；其次药品销售得以规范，药房托管后大大地减少了药品销售存在的流程，减少了药企、代理商、医疗机构、医生等环节的逐层加利，使得药品的成本得到降低；最后提高药房管理效率，受托企业安排专业人员对药房、药库进行整治、管理、维护，大大提高了药房管理效率。

22药房托管实施中暴露的问题

实施药房托管的初衷是把医疗机构从药品利益链中剥离出来，减少药品流通的中间环节，达到控制药品价格的目的。但通过实际运行发现，药房托管仍然存在着诸多背离设计初衷的问题。第一，医院与药房形“形离而神不离”。药房本来是医院非常重要的利润产生部门，将药房托管出去之后，医院利润就会出现巨大的空洞，因此开展药房托管后医院虽然剥离了对药房的经营管理，但为了保证医院原有的药品经营利润，医院仍然会从被托管企业处收取相当不菲的费用。因此药房与医院之间的核心利益关系没有改变。[5]第二，药品二次议价难以消除。我国医疗政策对医院的监管力度较大，但是对药品生产企业和要营销企业的药品利润缺乏监控，在药房托管后，被托管企业把持医院药品的输出渠道，利用这种类似于垄断的特权可以向生产企业索取销售利润，造成药品的市场价格难以降低。第三，药品灰色收入难以杜绝。由于药房托管模式造成受托管企业在医院与生产企业之间掌握了非常大份额的利益空间，在受托管权的获得、生产企业返利及医院托管费用等方面容易造成腐败的滋生。[6]

3药房托管的不足与解决对策

31医院来源于药品经营的收入缺失

“以药养医”的局面一直是当前医疗体系中饱受诟病的焦点问题，对此新医改提出“医药分开”、取消“药品加成，以药养医”的方向。在医院实行药品零差价后，出现了医院药房人员的劳务薪金的资金缺口，为了减轻医院负担，从而催生药房托管。但为了保障医院的利润及药房工作人员的收入水平而衍生出了许多不同的药房托管模式，最终背离了“解决看病难、看病贵”的初衷。为解决这一矛盾，一方面，医院应多方式擴大收入渠道，适当提高医技服务价格，弥补药品经营部分的收入缺失；另一方面，国家应适当增加对公立医院的财政补偿力度，针对大病慢性按照具体项目补偿、针对住院患者按照住院日补偿，针对门诊患者按照就诊人数补偿，并整体提高补偿额度，从而弥补医院因药品零差价后的利润下降，消除医院通过药房托管弥补药品经营利润的始因，使得医院能更好地执行“医药分开”将药品的成本降到最低，从而解决群众看病贵的问题。

32托管药房的管理错位

当前的药房托管模式，普遍实行医院保留药房的所有权和人事权，具体经营权交给受托企业，但在运营过程中企业与医院管理方式的差异容易造成药房运行混乱，药事服务水平下降。解决这一问题的有效方式就是过程管理的透明化和公开化。通过各种渠道，公开管理方式和管理过程，让医院、受托企业和患者了解药房的运营状态，出现的问题和解决的措施，让患者了解药房托管后给他们带来的实际好处，有助于提高管理水平和运行效率。管理的透明化也能在社会监督的促进下，能促进因药房托管集中配送而降低的药品成本真正地落实到解决患者看病贵的问题上，不仅能让医院药房托管执行的更规范，也让患者更了解医院的运行，进一步缓解目前紧张的医患关系。

33药房托管后医院监督责任的缺失

对医院而言，药房托管的宗旨是“优化药品供应链”和“压缩灰色收入”，但是对企业来说，承担药房托管的目的是盈利。如果要求企业注重药事服务质量而放弃一部分利润，就必须要对其采取强有力的监督措施，但从作者调查的几家医院来看，医院尚未能对受托企业执行有效的监管。对此，一方面，医院在开展药房托管之初，就应当优选托管企业，将药房管理经验丰富、行业信誉好、风险承担能力强的企业纳入受托企业考查范围，把好第一道关；[7]另一方面，考虑到企业是以盈利为目的进行的托管，可能利用托管权最大限度地争取利润，在药品进价上与药品生产厂家进行交易，从而造成药品价格抬高、配送不及时以及药品质量等方面的问题[8]，所以医院应与受托企业签订严格的托管协议，设置切实可行的监督措施，避免受托企业影响药品价格，确保药品质量、配送时效，保证临床用药以及杜绝原来的医生-药企灰色交易演变为受托企业与生产企业的灰色交易。

4结语

药房托管是新医改体制下一次新的尝试，是在响应 “医药分开”政策的号召，促进医院由“以药养医”的模式转向“以医养医”模式的过渡方式。值得注意的是，在药房托管实施过程出现垄断式托管滋生的灰色交易问题可能导致整个药房托管试点的失败，但回归到最初，医院进行托管的尝试是为了惠及百姓，更好地解决“看病难，看病贵”的问题，考虑到药房托管模式在“优化药品供应链”和“压缩灰色收入”方面确为有效，不能因为托管这种新的尝试过程中滋生了新的问题，就放弃这种还值得优化和探索的模式，应当理性地分析目前出现的问题，找到切实可行的途径解决当前问题，将“医药分开”的改革向前推进。

参考文献：

[1] 周亮亮，姚银蓥，田侃.我国公立医院药房改革的实践研究[J].卫生经济研究，2018（7）：6-8.

[2] 林静静，许巧巧.医院药品采供托管实施中存在问题分析与建议[J].中医药管理杂志，2016，24（17）：76-77.

[3] 田新华.药房托管模式在医院药房管理中的应用分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（39）：7887-7889.

[4] 陈志宏，刘晓峰，尹新华，等.某医院药房托管合理运营分析[J].宁夏医学杂志，2016，38（4）：380-381.

[5]劉文生.药房托管：勇敢者的游戏[J].中国医院院长，2017（18）：40-47.

[6]张宇晴，管晓东，史录文.我国医院药房托管工作回顾性研究[J].中国药事，2016，30（5）：491-495.

[7]林圣生，李海金.医院药房托管之我见[J].卫生经济研究，2013（6）：15-17.

[8]周茜.中国药价放开后药房托管制度效用与改进路径[J].求索，2016（1）：94-98.