VAC联合光子治疗仪在儿童臀部慢性难愈性创面治疗护理中的应用

曹 恬,盛 玉

(南京医科大学附属儿童医院普外科 210000)

慢性难愈性创面是指深度大于或等于全层皮肤厚度，创面不愈时间超过30 d[1]。儿童臀部的慢性创面位置特殊，易被粪便污染，加之其天性好动，常常不易愈合，为临床护理工作带来了极大的困难。传统治疗护理是湿性换药、灯烤等，病程迁延，家长全程参与耗费精力较大，不仅给患儿带来了痛苦，也加重了家长心理精神上的负担，容易造成护患矛盾。负压辅助闭合技术(vacuum assisted closure,VAC)是利用负压吸引技术使创面周围的血流增加，从而加速了创面的血液循环和肉芽组织的生长[2]。光子治疗仪是以光化学作用为主要机制的新型理疗仪器，通过发射光子产生的红光易穿透人体皮下3～5 cm，将能量传至人体组织细胞，产生生物化学效应[3]。本科室于2016年1月至2018年1月，出现臀部慢性难愈性创面患儿共5例，采用VAC联合光子治疗仪治疗，均取得了良好的效果，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组臀部慢性难愈性创面患儿共5例，骶尾部畸胎瘤术后2例(1、2号)，先天性肛门直肠畸形1例(3号)，臀部外伤2例(4、5号)，平均年龄3.5岁。在前期换药、营养支持、抗感染治疗下，均迁延不愈，病程较长。累及肌层、有脓性分泌物产生伴感染，均为臀部慢性难愈性创面。

1.2方法

1.2.1创面床的准备 创面床的准备在国际上被认为是有效管理创面的前提，根据创面的不同颜色将创面分为绿、黑、黄、红、粉5期[4-5]。本科室5例臀部慢性难愈性创面初期：1、4、5号处于黄期，2、3号处于黑期。采用苯扎氯胺清洗、机械性清创将创面床达到VAC的治疗标准。

1.2.2VAC联合光子治疗仪的治疗 根据创面大小、形状将VAC治疗产品中的黑色敷料进行剪裁，使其充分覆盖创面，VAC密封薄膜封闭其上，同时剪一个相吻合的开口连接引流管，引流管外接治疗主机，压力设定为80～125 mm Hg(根据患儿年龄和创面大小决定)，5例患儿VAC平均治疗周期为2周，每周更换敷料时评估创面大小、颜色，酌情清创，待创面床转为淡粉色时结束VAC治疗，改为光子治疗仪治疗。具体操作：距离伤口11～13 cm，每天3次，每次30 min照射，直至完全愈合，5例患儿光子治疗仪平均治疗周期为5 d。

1.2.3评价指标 将5例患儿创面进行编号(1～5号)，在创面初期、VAC干预1周后、VAC结束后、光子治疗仪干预至创面基本愈合(光疗干预至愈合)后，分别对患儿进行疼痛、营养状况的评估，观察患儿创面愈合情况。在创面初期及创面基本愈合后评估患儿生活质量，以此观察治疗效果。采用面部表情量表(FRS-R)评估疼痛，0分为不痛，2分为微痛，4分为有些痛，6分为很痛，8分为疼痛剧烈，10分为疼痛难忍。住院患儿营养风险筛查工具(STRONGkids)评估患儿营养状况，包括主观临床评价(皮下脂肪菲薄、肌肉的减少和(或)脸颊深陷，有计1分，无计0分)、近1周进食减少或丢失过多[进食少于50%推荐量和(或)呕吐大于3次/天和(或)腹泻>5次/天，有计1分，无计0分]、体质量下降或不增[任何年龄患儿体质量减少和(或)小于1岁患儿体质量增加缓慢，有计1分，无计0分]、疾病风险(轻度疾病计0分，中度疾病计1分，重度疾病计2分)，大于1分即需要营养支持[6]。儿童生活质量普适性核心量表(PedsQLTM4.0),主要包括生理、情感、社交、角色4个维度,2～4岁患儿由家长填写。每个维度得分为各问题得分的均分,总分为各维度得分均值,得分越高,说明生活质量越好[7]。

表1 VAC联合光子治疗仪治疗5例儿童臀部慢性难愈性创面的效果

-：此项无数据

A:术后第6天；B:术后第12天;C:VAC干预;D:VAC干预1周后;E:VAC干预2周后;F:光子治疗仪干预5 d

图1典型病例治疗前后照片

2 结 果

2.1治疗效果 本组5例患儿，经VAC治疗后，FRS-R评分小于或等于2分、STRONGkids评分小于或等于3分。再经光疗干预至愈合后，FRS-R、STRONGkids评分均为0分，且PedsQLTM4.0评分明显增高，见表1。

2.2典型病例 患儿1号：女，3岁8个月。因“发现骶尾部包块3年8个月”入院。专科检查：骶尾部可见一包块，直径约2 cm，周围皮肤无红肿热痛，不可推动，无波动性。诊断为：骶尾部畸胎瘤，收住本科室。于2018年1月5日在全身麻醉下行“骶尾部畸胎瘤切除术”，术中见畸胎瘤大小约6 cm×4 cm×3 cm，多囊、分叶状，上极沿骶尾骨下方向上走行，下极位于尾骨下方，后方紧贴直肠，切除患儿尾骨尖及部分尾骨。术后留置瘤床引流管1根。术后第4天，骶尾部手术切口可见1.5 cm裂口，挤压有血性液体溢出，予拔除瘤床引流管后换药处理。术后第6天，骶尾部切口处见少量渗液，凹陷处见少量坏死组织，予定期换药、营养支持，继续抗感染巩固治疗、予以患儿俯卧位(图1A)。术后第12天，FRS-R评分4分，STRONGkids评分4分，PedsQLTM4.0评分70分，切口处液化裂开，有脓性渗出，创面床为黄色期，靠近肛门，大便极易污染切口(图1B)，予VAC干预(图1C)，改为自由体位，继续营养支持，少渣饮食，减少排便。术后第19天，FRS-R评分3分，STRONGkids评分3分，使用VAC 1周后，更换敷料，可见切口周围脓性分泌物消失，切口边界清晰可见，创面床转为红色期(图1D)。术后第26天，FRS-R评分2分，STRONGkids评分2分，使用VAC两周后，予以更换敷料，可见切口干燥(图1E)，停止使用VAC，进行创面局部缝合，改为光子治疗仪照射治疗。术后第31天，FRS-R评分0分，STRONGkids评分0分，PedsQLTM4.0评分88分，患儿创面愈合完好(图1F)，予以出院。

3 讨 论

3.1相关研究与机制 臀部慢性难愈性创面由于其位置特殊，易被粪便污染，创面渗液多，易化脓、感染而造成延迟愈合。同时儿童天性好动，更增加了创面护理难度。本课题组查阅了相关文献，选择了VAC治疗，一方面可以吸收渗液、减少细菌定植，另一方面可以增加血流灌注、加快创伤组织的新陈代谢。通过VAC治疗，创面情况好转，行二期清创缝合。缝合后为了减少渗液和加速创面组织新陈代谢，本研究选择了光子治疗仪进行继续治疗，取得了较为满意的结果。有关动物实验研究发现，VAC在治疗动物创面上取得了很好的疗效，可以提高创面愈合速率加速创面愈合时间，VAC的持续负压吸引增加了创面的血流量、消除局部水肿，有效缩小了创面面积，吸收渗液减少细菌定植可有效控制感染[8-9]。有报道显示，VAC可能通过调节血管内皮生长因子(VEGF)、原癌基因Bcl-2、原癌基因c-fos、胰岛素样生长因子IGF-I以促进细胞增生，VAC负压使微血管后负荷降低，加快了炎性介质的清除，缓解表面张力，从而使患者疼痛减轻[10]。李彦红等[11]通过建立兔皮肤创面模型，对照分析了红光与蓝光治疗对兔创面愈合的作用，结果表明，红光治疗对加速创面愈合有更为积极的作用。采用光子治疗仪产生的光化学效应,可穿透患者皮肤表层进入皮下组织,从而产生高效酶促反应,加快患者创伤组织细胞的新陈代谢,促进腺苷三磷酸分泌,能明显缩短疼痛时间、减少渗液量[12-14]。光子治疗法是一种无创治疗，疼痛轻，患者依从性高，且光照治疗过程中不接触创面，可避免接触性感染，安全有效。

3.2评分与护理 在臀部慢性难愈性创面的早期治疗过程中，作者发现患儿有较严重的疼痛感；同时由于创面部位特殊，排便时疼痛不适，患儿不愿进食，营养状况欠佳。对患儿生理、心理及患儿家长均造成了消极的影响。因此，在整个治疗过程中引入了FRS-R、STRONGkids、PedsQLTM4.0量表，对患儿疼痛、营养状况及生活质量进行评估。

结果证明，VAC联合光子治疗仪治疗儿童臀部慢性难愈性创面不仅能使创面床由黄期转为微红期的速度加快，还能有效缓解疼痛、STRONGkids评分也随之降低。患儿创面初期，3例创面床为黄期，2例为黑期，粪便污染、频繁的机械性清创，给患儿带来了极大的痛苦，通过FRS-R评估初始创面的疼痛评分较高。并且粪便和感染创面的相互影响，容易导致患儿大便失禁，进而使创面进入恶性循环[15-17]。本文将两种治疗方法联合应用于儿童臀部慢性难愈性创面上，达到了很好的效果，不仅进一步保持了创面的干燥，使黄期创面转为微红期，而且促进了正常组织的再生。同时，评分还可以指导治疗与护理，当STRONGkids评分大于1分时辅助营养支持，给予患儿高蛋白、高热量、富含维生素的食物可提高机体抵抗力，帮助患儿创面逐渐愈合。

无论是儿童肛门直肠畸形术后、骶尾部畸胎瘤术后还是臀部严重外伤，对于发生在儿童臀部的慢性难愈性创面，通常需要采取俯卧位，长时间的被动体位，使生性好动的儿童活动受限，难以配合，加之排便痛苦、排泄物易污染，病程迁延使得患儿及其家长身心俱疲。采用PedsQLTM4.0可量化地监测到患儿及家长在使用VAC联合光子治疗仪治疗期间的心理状态[18-19]。从表1中可以看出，患儿在VAC联合光子治疗前后PedsQLTM4.0评分明显升高，通过积极沟通与正面诱导减轻了患儿家属的心理负担及其负面情绪。从典型病例1可看出患儿术后有近两周的时间是俯卧位，对于儿童而言是很难配合的，家长很容易焦虑。同时护理人员需要更多的巡视和观察，而采用VAC后患儿体位可自由变换，对于患儿及其家长而言生理心理均得到了极大的减负，生活质量有了明显提高，也大大提高了护理工作效率。

在VAC治疗期间保持有效地负压吸引是治疗成功的关键，护理人员需要加强基础护理及健康宣教，经常更换床单及患儿衣物，让患儿家长了解VAC的每一个环节的重要性，切勿触碰主机屏幕。经常巡视查看引流是否维持有效负压，泡沫敷料有无瘪陷，有无气体聚集。妥善固定引流管，保持引流通畅，患儿翻身时注意防止过度牵拉。观察引流液的颜色、性状，若遇引流不畅，可适当转动引流管，0.9%生理盐水冲洗管路[20]。

综上所述，在儿童臀部慢性难愈性创面中采用VAC联合光子治疗仪治疗效果明显，不良反应少，配合优质护理模式，在治疗过程中引入了FRS-R、STRONGkids、PedsQLTM4.0量表，用以评估患儿情况，对治疗及护理工作有一定的参考及指导意义。本治疗方案可有效地缓解患儿疼痛、加速患儿创面愈合时间，从而提高患儿的生活质量及家长的满意度，值得临床推广使用。然而，由于VAC价格昂贵，并非所有家庭都可以承担这个费用，在临床的应用普及度不高，并且相关基础研究尚少。今后希望VAC生产成本及价格能有所降低，使VAC能以更易被家长接受的价格应用到临床中，后期希望能增加相关基础研究，作为疗效方面的参考。