全程营养管理对食管癌同步放化疗患者肠内营养干预的效果分析*

张海霖，张含凤，江格非，吕家华，陈 怡，张海燕

(1.四川省肿瘤医院·研究所/四川省癌症防治中心/电子科技大学医学院放疗科，成都 610041；2.重庆市肿瘤研究所/重庆市肿瘤医院/癌症中心健康体检与肿瘤风险筛查中心 400030)

食管癌是我国常见消化道恶性肿瘤，治疗上除分期较早的中下段食管癌和食管胃交界处癌应进行根治性手术外，其余颈段和胸上段食管癌患者及处于疾病晚期且不适宜进行手术治疗的食管癌患者均以放化疗治疗处理为主[1]。有研究表明，食管癌患者在同步放化疗过程中营养不良发生率明显增加，不良的营养状态会进一步使得患者的预后恶化[2-3]。因此，在同步放化疗治疗期间，给予食管癌患者有效的营养支持，可改善肿瘤患者的营养状况，降低治疗后并发症的发生[4]。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐应用肠内营养对食管癌患者进行营养干预[5]。然而，由于食管癌放化疗患者其病情和治疗的复杂性，实际进行肠内营养的临床效果并不理想[6]。如何在临床中有效落实食管癌同步放化疗患者的肠内营养支持，以达到较好支持效果，为此，本研究选取了52例食管癌放化疗患者，分为观察组和对照组进行临床研究，以期探索出一套切实有效的食管癌放化疗患者肠内营养支持管理方案，为临床工作中肠内营养干预提供科学的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015-2016年在四川省肿瘤医院放疗中心某病区行同步放化疗食管癌患者27例，以自然饮食+补充肠内营养制剂为能量来源，实施流程表格细节化营养管理为观察组；选取同病区行同步放化疗食管癌患者25例，采用自然饮食+自然口服肠内营养制剂+常规营养健康教育指导为对照组。本研究经四川省肿瘤医院伦理委员会批准后实施，所有参与对象均签署知情同意书。(1)入组标准：①经病理学证实为食管癌，且经过同步放化疗；②无其他癌症病史，非手术治疗的Ⅱ～Ⅳ初治食管癌；③心、肺、肾、骨髓功能正常和胃肠道功能正常或部分正常，无放化疗禁忌证；④年龄18～80岁，有听、说、读、写能力，卡氏功能状态量表(KPS)评分大于或等于70分。(2)排除标准：①精神和心理疾病者；②消化道严重梗阻不能经口进食，肠道功能损坏导致不能接受肠内营养；③研究过程中出现严重呕吐、消化道出血或病情变化，如出现手术指征、放弃治疗、死亡；④无营养不良或无营养不良风险或重度营养不良不能耐受放化疗者；⑤拒绝参与研究者。

1.2方法

1.2.1对照组营养支持方案 对照组患者采用自主性口服肠内营养+常规营养健康教育指导。由主管护士为患者发放营养宣传资料及相应治疗宣教资料，进行口头营养相关知识宣教，及时答复患者及家属有关于营养的各种咨询。饮食采用少量多餐，同时每日根据患者喜好自主口服肠内营养制剂(能全素，纽迪希亚公司)为补充，但不做量的限定。

1.2.2观察组营养支持方案 观察组患者以自然饮食+补充肠内营养制剂为能量来源,实施流程细节表格化营养管理：患者入院24 h内完成首次营养评估及营养等级评定[7]；建立营养管理档案；做好营养能量估算；发放食管癌患者营养教育宣传资料并进行个体化营养健康教育指导；制订个体化饮食计划表并指导实施；评估患者进食情况及依从性；实时调整营养干预方案；定期监测评估；制订患者出院饮食计划并电话随访了解进食情况。将以上流程表格细节化，形成闭环螺旋式推进实施管理。

1.2.3营养指标评估 (1)机体测量：每周测量体质量和体质量指数(BMI)、上臂肌围、主观整体营养状况评量表(PG-SGA)评分；(2)实验室检查：每2周测定血红蛋白、血清总蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白。

1.2.4营养知识水平评估 两组患者营养干预前后填写自制的《肿瘤患者营养知识水平调查问卷》。根据本研究前预实验调查具体情况自行设计调查问卷，问卷主要内容包括：食物中的营养素；热能的来源；对各色蔬菜营养的了解；肉与汤的营养差别；蛋白质、维生素、微量元素、膳食纤维等的食物最佳来源；食物对胃肠道的刺激与保护；食物对特定疾病的影响等。

1.2.5放化疗不良反应评估 观察两组患者从治疗开始至随访结束出现放射性食管炎、放射性肺炎、发热、感染、骨髓抑制等症状和出现暂停放疗的情况。放疗不良反应评价采用美国肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)急性放射损伤分级标准分为4级[8]“0级无变化”至“4级溃疡或死亡”进行毒性反应评价；化疗不良反应采用常用药物毒性标准V3.0分为5级[9]，从“1级无症状”到“5级死亡”5个等级进行评价。

2 结 果

2.1两组患者基本情况比较 两组患者在性别、疾病分期、病理分类、PG-SGA评分、年龄、BMI、上臂肌围、血红蛋白、清蛋白、血清总蛋白、血清前清蛋白和营养知识水平测评方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

续表1 两组患者基本情况比较

2.2两组患者干预后的营养指标和营养知识水平比较 观察组患者全程营养管理干预放疗后各项营养学指标，除女性上臂肌围外均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者营养知识水平也优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后的营养指标及营养知识水平比较

2.3两组患者放化疗不良反应发生率比较 观察组患者放射性食管炎发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在骨髓抑制、放射性肺炎、发热、感染以及暂停放疗的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者放化疗副反应发生率比较[n(%)]

a：采用连续校正χ2值

3 讨 论

我国所有恶性肿瘤中，食管癌的发病率居第五位，病死率居第4位，且呈逐年上升趋势[10]。同步放化疗作为目前食管癌综合治疗的主要手段，一方面增加患者的能量蛋白质代谢和水代谢；另一方面放化疗引起的黏膜炎、恶心呕吐等不良反应，使得患者出现不同程度的营养不良[11]。食管癌患者营养不良的复杂性极大程度地制约了患者的治疗效果和生存质量。因此，探索出一套综合而全程的营养管理方案对食管癌同步放化疗患者的营养改善具有重要的临床意义。

本研究采用了整体全程的概念来实施营养管理。管理范围包括患者入院前饮食习惯和体质量的评估，在院期间全程监管，出院时及时给予指导和反馈。本课题组采用表格的形式来体现流程管理，制订并采用了表格化的模式来监督落实营养执行方案，监管人员由医生、营养师、护士、患者和家属四方共同施行督促落实。设置了专职营养监管护士负责全面监管，护士长不定期抽查督导，医师和营养师共同参与质量把控，从不同方面保证营养方案的落实及质量保障。本研究显示，进行全程营养管理的观察组患者的营养指标明显优于对照组，放化疗不良反应发生率也低于对照组。说明全程营养管理能有效改善食管癌患者放化疗后的营养水平。此外，由于观察组患者自身也主动参与了全程营养管理，在与医生、营养师和护士的互动中，其营养知识的水平也得到了提高。

目前国内外研究提示，营养管理在肿瘤患者的治疗和预后中均起到积极的作用。例如，营养管理能提高头颈癌[12]、胰腺癌[13]患者的术后生存率，降低肺癌患者放疗后的并发症[14]。由于食管癌能直接影响患者的进食，因此针对食管癌同步放化疗患者肠内营养干预会遇到多种因素的干扰。比如，食管癌瘤块压迫直接影响患者的食欲；放疗时间对进餐时间的影响及放化疗导致患者进食量降低等因素[15]。针对此类问题，本课题组对患者全程进行耐心细致的健康指导，此外，给予患者止吐、增加胃动力、改善食欲等综合治疗措施来对症处理，同时灵活调整患者进餐频次和间隔时间。根据患者治疗不良反应灵活动态调整患者的营养供给，能有效缓解治疗不良反应对患者营养状况的影响。本研究的全程营养管理方案为食管癌同步放化疗患者进行肠内营养干预提供了可行的、有效的参考方案。

本研究也存在一定的局限性，首先，研究对象经过纳入标准和排除标准筛选后，最终入组的样本量有限，可能无法保证足够的统计效能，本研究的结果需要进一步扩大样本量来验证。此外，本研究中收集评估的营养学指标也稍欠全面，没有纳入肱三头肌皮褶厚度、血肌酐及血尿素等营养指标。在今后的研究中，将纳入更多的营养学指标，并结合心理学领域和社会学领域等指标，对患者总体生活质量进行更全面地评价。

综上所述，改善食管癌同步放化疗患者营养状况需要给予综合全程且个性化的指导和干预，不宜给予单一措施。由于食管癌同步放化疗患者营养状况的影响因素较多，变化性大，难以实施更精细化的研究策略，宜着重考虑患者的总体营养是否改善与平衡，本研究中的全程营养管理方案注重细节与落实，是行之有效的方法之一。总之，全程营养管理对食管癌同步放化疗患者肠内营养具有较好的干预效果，可以为食管癌患者的营养管理提供有效的帮助。