18F-FDG PET/CT与血清CEA、胃蛋白酶原对胃腺癌术后复发转移的监测价值*

刘 乐，李红玲，张旭霞，张玲芳，邰宵辉，彭艳艳，杨 静

(甘肃省人民医院肿瘤内科，兰州 730000)

胃癌是世界范围内癌症死亡的主要原因之一，对于早期及进展期胃癌，规范的治疗方式之一为手术切除，但术后复发率为22%～60%。因此，及早发现复发与转移对于改善预后非常重要，应常规对胃癌术后患者定期行血清肿瘤标志物、胃镜、影像学等检查。其中胃镜检查在检测胃癌术后吻合口复发方面有很高的灵敏度；CT扫描是发现胃癌复发与转移的最常用方法，对于T分期、N分期分别有76%～93%、52%～73%[1]的灵敏度，但对腹膜或骨髓转移诊断价值有限[2-3]；对于其他影像学检查方法，如正电子发射型计算机体层成像/计算机体层扫描(PET/CT)目前也越来越多应用于胃癌术后复发与转移监测。本研究选择胃腺癌手术治疗后患者为研究对象，在其随访期内采用18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT、胸腹平扫CT与血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)Ⅰ、Ⅱ水平及PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)联合监测，评价其对复发转移的诊断价值，以期提高胃腺癌患者术后复发转移的诊断率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2015年1月至2017年1月行PET/CT检查的胃腺癌术后患者101例，男60例，女41例，年龄26～72岁，中位年龄45岁。原发灶部位：胃底贲门30例、胃体25例、胃窦42例、全胃4例。病理类型：均为胃腺癌。入组标准：(1)年龄18～70岁，性别不限；(2)经病理确诊为原发性胃腺癌；(3)接受过包括手术和化疗在内的系统治疗；(4)每3个月行复查，包括查体、血清CEA、血清PGⅠ、Ⅱ水平及PGR检测,以及胃镜、胸腹平扫CT；(5)经复查疑为复发转移患者接受18F-FDG PET/CT扫描。排除标准：(1)转移性胃癌；(2)未行手术治疗患者；(3)患者近期有幽门螺杆菌感染。

1.2方法

1.2.1PET/CT及平扫CT检测方法 所用仪器为GE Discovery STE PET/CT仪，检查者空腹6 h以上，静脉注射18F-FDG 0.15 mCi/kg，休息50～60 min后行PET/CT扫描，扫描前排空膀胱，饮水500 mL，使胃膨胀。每床位2.0 min，常规采集6～8个床位，迭代法重建，用CT数据衰减校正PET图像，由2位有经验的影像科医师共同对CT图像、PET图像、PET/CT图像进行阅片分析，确定最终PET/CT及平扫CT诊断结果。

1.2.2血清CEA测定 取清晨空腹静脉血5 mL，离心分离血清。于本院检验科以雅培全自动电化学发光免疫分析仪系统测定CEA水平，配套检测试剂由雅培公司提供，严格按照试剂盒说明书操作。

1.2.3血清PG的测定 所有研究对象抽血前2周停止口服质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂药物，当天空腹抽取静脉血5 mL，离心分离血清，于本院检验科以美国雅培全自动化学发光仪测定血清中的PGⅠ、PGⅡ值并计算PGR值，检测试剂均为原装进口配套试剂。

表1 两组患者血清中CEA、PGⅠ、PGⅡ的水平及PGR值比较

a：P<0.01，与复发转移组比较

A:PET/CT于网膜可见一处不规则放射性摄取轻度增高灶，考虑网膜转移；B:同层CT上表现不明显;C:PET/CT显示胰头结构欠清，局部见点状高密度灶伴放射性摄取异常增高;D:CT病灶显示清楚，为胰头转移

图1典型病例PET/CT图像

1.2.4复发评价及分组 记录复查疑为复发转移时间点的CEA、PGⅠ、PGⅡ、PGR检测值。

2 结 果

2.1两组患者血清中CEA、PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值比较 与无复发转移组比较，复发转移组的CEA、PGⅠ及PGR水平升高(P<0.05)；PGⅡ在两组患者间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2PET/CT与平扫CT对胃腺癌复发转移的诊断水平比较 本研究胃腺癌术后患者 101 例，无复发转移48例，复发转移53例(原位复发8 例，淋巴结转移12例，肝转移10例，骨转移9例，多部位转移14例)，其中38例为临床随诊证实，15例为穿刺病理证实。PET/CT诊断胃腺癌术后复发转移Kappa值为0.782，灵敏度为90.20%、特异度为88.00%，平均SUVmax为(8.17±2.88)，典型病例见图1。平扫CT 诊断Kappa系数为0.228,灵敏度为63.30%、特异度为59.60%，见表2。

2.3以PET/CT为标准，比较CEA、PGⅠ、PGR对胃腺癌术后复发转移的单项诊断 CEA诊断胃腺癌术后复发转移的ROC曲线下面积为0.713(95%CI：0.709～0.795)；CEA对胃腺癌术后复发转移诊断的灵敏度、特异度分别为82.70%、51.00%(P<0.05)。PGⅠ诊断胃腺癌术后复发转移的ROC曲线下面积为0.655(95%CI：0.626～0.709)；PGⅠ对胃腺癌术后复发转移诊断的灵敏度、特异度分别为90.40%、63.30%(P<0.05)。PGR诊断胃腺癌术后复发转移的ROC曲线下面积为0.749(95%CI：0.709～0.795)；PGR对胃腺癌术后复发转移诊断的灵敏度、特异度分别为65.40%、75.50%(P<0.05)，见图2。

表2 两种影像学单项诊断水平

图2 各指标ROC曲线

2.4PET/CT、平扫CT、CEA、PGⅠ和PGR对胃腺癌术后复发转移的联合诊断 通过以无复发转移组为对照，胃腺癌术后复发转移组患者PET/CT、CEA、PGⅠ、PGR 4项联合检测诊断Kappa系数为0.861，灵敏度为90.9%、特异度为95.7%，明显高于单项及其他联合检测组合，见表3。

表3 各组联合诊断的灵敏度和特异度

3 讨 论

胃癌作为全世界病死率第二的恶性肿瘤，尽管在过去的几十年中发病率有所下降，但仍然是一个主要的全球性健康难题。迄今为止，胃癌的主要治疗手段依赖于肿瘤的完全切除，因此及时全面的病情评估对降低术后复发率非常重要。目前影像及组织学确认是检测复发及转移的常规手段，但由于技术上的局限性，传统的影像学检查方法，包括CT和超声内镜(EUS)，还是存在假阳性与假阴性率。近几十年来，PET利用18F-FDG作为一种示踪剂，在诊断和评估各种恶性肿瘤的过程中，提供了有关肿瘤的代谢信息。PET/CT是可用于检测原发部位和远处转移的横断面成像模式，通过结合新陈代谢和解剖图像明显提高诊断的准确性。有研究指出，PET/CT诊断肺、肝脏、骨或肾上腺转移的灵敏度为95.2%，特异度为100.0%[4]。ZHANG等[5]研究中发现PET/CT诊断肝脏、肺和骨转移准确性很高，尤其对发现肝转移很敏感[6]。对于骨转移的诊断，目前临床常用的为全身骨扫描检查。OU等[7]研究中，比较了PET/CT和全身骨扫描对于胃癌骨转移的诊断价值，结果提示这两种方法对胃癌的骨转移有相似的灵敏度和准确度，但PET/CT在发现同期骨转移方面更优,灵敏度为93.5%。本研究结果显示，PET/CT对于胃腺癌术后复发转移的诊断灵敏度90.20%、特异度88.00%，高于平扫CT的63.30%、59.60%，且PET/CT扫描可以全身显像，了解病变累及范围，诊断优势更明显。PET/CT在各种恶性肿瘤的分期、治疗和复发转移监测方面有很大的优势。关于胃癌，包括美国国立综合癌症网络(NCCN)在内的几项临床指南表明，如果胃癌的转移病灶不明确或可能存在隐匿转移灶时建议PET/CT扫描[8]。欧洲临床肿瘤学会(ESMO)的胃癌指南也指出PET/CT成像可以通过发现淋巴结或其他转移病灶进一步明确分期[9]。

CEA是首先从结肠癌和胚胎组织中提取的一种肿瘤相关抗原，是具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白。胃癌患者术前术后的CEA水平升高很常见，这与肿瘤负荷密切相关，这为诊断、监测病情提供了临床应用的可能性。本研究中CEA对于胃腺癌术后复发转移诊断灵敏度82.70%、特异度51.00%，特异度较强和灵敏度高的特点是肿瘤病情监测中理想的标志，可以做到对胃癌复发转移的及时监控。现在，CEA已经被公认为是一个很有价值的肿瘤标志物，临床上已用来监测多种恶性肿瘤患者术后的病情变化。

PG是一种主要由胃黏膜细胞分泌的蛋白酶，被分为两种主要类型:PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ由胃底腺的主细胞和黏液颈细胞分泌，而PGⅡ是由胃底腺、胃贲门腺、胃窦幽门腺和十二指肠Brunner腺细胞分泌。慢性萎缩性胃炎是胃的癌前疾病，在严重萎缩性胃炎的患者中，循环PGⅠ水平大幅下降，但循环PGⅡ水平仍然相对稳定，因此PGR下降与患胃癌风险升高相关。近年来发现血清PGⅠ及PGR水平测定可作为胃癌早期筛查、术后复发与转移的指标[10-11]。目前大多数的研究都使用了特定的数值来确定PGⅠ或PGR的低水平，但在不同的研究中研究结果均不同[12-13]。胃大部切除手术后,由于胃癌及正常组织的切除,PGⅠ、PGⅡ水平明显降低。而全胃切除后,由于黏膜腺细胞的全部切除,PGⅠ、PGⅡ下降更为明显甚至消失。但当复发或转移时,PGⅠ、PGR水平均升高,而PGⅡ却变化不明显(表1)，可能是部分有分泌功能的癌细胞增殖的结果,癌细胞的增殖使PGⅠ分泌升高,而分泌PGⅡ的部位不仅限于胃黏膜，所以其水平变化不大。由此可见,复发转移癌细胞与原发胃癌细胞的同源性。因此胃癌切除术后,随访血清PGⅠ、PGR水平是判断其是否复发转移的依据。本研究选择PGⅠ、PGR水平测定，与无复发转移组相比，PGⅠ对胃腺癌复发转移诊断的灵敏度、特异度分别为90.40%、63.30%；PGR对胃腺癌复发转移诊断的灵敏度、特异度分别为65.40%、75.50%，单项诊断率均较高。

将PET/CT与血清CEA、PG联合检测用于胃腺癌术后复发转移的诊断，目前这方面研究还鲜见报道。临床上看到很多复发转移的患者，肿瘤标志物的升高先于CT检查发现肿瘤，但需进一步检查明确。本研究对胃腺癌术后患者的联合检测诊断结果显示，在灵敏度和特异度的比较中，PET/CT、CEA、PGⅠ、PGR的联合检测，明显高于单项及其他联合检测组合。18F-FDG PET/CT显像在胃腺癌患者手术后随访中的应用可根据肿瘤组织代谢有效诊断复发与转移情况，便于精准分期、后续治疗方案选择及疗效观察，联合CEA及PG优势互补，同时避免患者接受胃镜或穿刺检查的痛苦，明显提高诊断方面的应用价值。