经鼻间歇与鼻塞式持续正压通气治疗85例极低体质量呼吸窘迫综合征患儿疗效分析*

江素丽，江余明，周庆女

(浙江省嘉兴市妇幼保健院儿科 314000)

呼吸窘迫综合征(respiratory distresssyndrome，RDS)是临床常见的早产儿呼吸系统疾病之一[1]。有研究表明，RDS发病率不断上升，使用肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)和有创呼吸机是临床治疗RDS的有效措施[2]。有创机械通气容易出现并发症，对患儿损伤较大，会影响其生长发育和预后[3]。近年来无创通气技术(non-invasive ventilation，NIV)越来越受人们关注[4]。经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressureventilation，NIPPV)和经鼻持续气道正压通气(nasalcontinuous positive airway pressure，NCPAP)是最常用的NIV模式[5]。NCPAP已广泛用于RDS治疗，但其造成的并发症，会影响治疗效果[6]。本次研究对比两种治疗方法，分析其对极低体质量儿RDS氧供应改善、预后影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年12月于本院就诊的85例极低体质量RDS新生患儿作为研究对象，患儿按正压通气方法分为两组，即NIPPV组(n=43)和NCPAP组(n=42)。纳入标准：入选患儿符合临床RDS诊断标准[7]，患儿出生后6 h内出现进行性呼吸困难和低氧血症；经胸部X线片确证为Ⅱ～Ⅲ级RDS；患儿胎龄小于37周；患儿体质量小于1 500 g；患儿家属对包括进行PS治疗等研究内容知情并签署同意书；研究经本院伦理委员会批准同意。排除标准：患儿有严重的先天性畸形，如唇腭裂、心脏病、呼吸道畸形等；患儿有肺出血、胎粪吸入综合征、胆红素脑病等；患儿需进行血管活性、扩容药物治疗；患儿治疗前重症呼吸性酸中毒；患儿未完成全程治疗。

1.2方法 所有患儿在确诊后，接受经鼻正压通气之前，给予其PS治疗，经气管插管内注入给予每例患儿200 mg/kg猪肺磷脂注射液(固尔苏，意大利凯西制药公司，批准文号：进口药品注册证号H20080429)，然后根据分组情况，分别给予患儿对应的呼吸支持。NIPPV组具体治疗方法如下：使用德国Drager Babylog 8000呼吸机与鼻塞相连，对患儿进行经鼻间歇正压通气。呼吸机的初调参数为：呼气末正压5 cm H2O；吸气峰压17 cm H2O；呼吸频率45次/min；吸入氧浓度为50%。根据患儿的具体病情和血气分析调节呼吸机参数，当呼气末正压大于或等于3 cm H2O，吸气峰压小于或等于14 cm H2O，呼吸频率小于或等于20次/min，吸入氧浓度小于30%时，并且患儿血气正常，无呼吸暂停、呼吸窘迫，则可撤离呼吸机。NCPAP组具体治疗方法如下：使用德国Drager Babylog 8000呼吸机与鼻塞相连，对患儿进行鼻塞式持续正压通气，其呼吸机的初调参数与NIPPV组相同。当呼气末正压小于或等于3 cm H2O，吸入氧浓度小于30%时，并且患儿血气正常，无呼吸暂停、呼吸窘迫，则可撤离呼吸机。根据患儿的具体病情和血气分析调节呼吸机参数，维持动脉血氧分压70 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)在45 mm Hg，经皮氧饱和度在85%～95%。如果治疗过程中，无创辅助通气失败，则立刻使用气管插管，实行接同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)辅助通气，同时给予无创辅助通气失败患儿第2次PS治疗，药物剂量为100 mg/kg。无创辅助通气失败情况有：动脉血氧分压大于70 mm Hg；NCPAP组吸入氧浓度大于30%，经皮氧饱和度小于85%；患儿在治疗过程中，出现6次以上的呼吸暂停24 h，或者在治疗过程中使用2次以上的复苏囊进行通气。

表1 两组一般资料情况比较

SNAPPE-Ⅱ：新生儿急性生理学围产期补充Ⅱ评分

表2 两组临床指标情况比较

1.3观察指标 两组一般资料情况比较；两组临床指标情况比较；两组气管插管和再次使用PS治疗情况比较；两组辅助通气时间和用氧时间情况比较；两组并发症发生率比较。患儿支气管肺发育不良检测时间，在生后7 d使用过正压通气，并且持续用氧大于28 d，患儿胸部X线片有持续存在的致密阴影和不规则亮区时即可诊断。

2 结 果

2.1两组一般资料情况比较 两组患儿性别、平均胎龄、平均体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组临床指标情况比较 两组治疗前后pH值、动脉血PaCO2差异较小。治疗前氧合指数差异较小(P>0.05)；治疗后NIPPV组氧合指数明显高于NCPAP组(P<0.05)，见表2。

2.3两组气管插管和再次使用PS治疗情况比较 两组3 d气管插管率差异较小(P>0.05)。NIPPV组7 d气管插管、再次使用PS治疗率明显低于NCPAP组(P<0.05)，见表3。

2.4两组辅助通气时间和用氧时间情况比较 两组无创辅助通气、总用氧时间差异较小(P>0.05)，NIPPV组有创辅助通气、总辅助通气时间明显低于NCPAP组(P<0.05)，见表4。

2.5两组并发症发生率情况比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 两组气管插管和再次使用PS治疗情况比较[n(%)]

表4 两组辅助通气时间和用氧时间情况比较

表5 两组并发症发生率情况比较[n(%)]

3 讨 论

极低体质量儿指的是出生体质量大于或等于1 000 g，但小于1 500 g的新生儿，其大多数患儿胎龄小于32周，由于其呼吸系统发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此易发生RDS[8-9]。RDS是常见儿科危重疾病，主要是因PS分泌不足，降低泛肺泡萎陷和肺顺应性，从而出现呼吸窘迫症状[10]。有文献报道发现，治疗RDS除了需要进行气管内输注PS外，还需给予患儿对应的呼吸支持[11-12]。近年来，早期应用无创通气技术治疗新生儿RDS效果显著[13]。其中，NCPAP最先应用于RDS治疗，是无创通气技术常用模式之一，它能有效增加氧合，改善患儿肺部顺应性，但其不良反应易影响治疗效果[14-15]。有研究证明，大量RDS患儿使用NCPAP治疗后，仍需要进行气管插管机械通气，为了发挥无创呼吸支持的优势，减少并发症和气管插管带来的损伤，寻找安全、高效的无创呼吸支持则成为了临床研究热点[16-17]。

NIPPV通气方式是在NCPAP基础上发展而来的，其在NCPAP基础上给予患儿间歇正压，从理论上来说，它比NCPAP呼吸支持作用更强[18]。有文献报道，NIPPV已经在成人中得到较好的应用，但在新生儿中应用发展较慢[19]。随着医疗科技发展和无创通气技术改善，NIPPV在国外已经广泛用于新生儿RDS治疗[20]。临床研究证明，NIPPV用于新生儿RDS治疗效果优于NCPAP[21-22]，其作用机制主要是：NIPPV间歇增加的压力被传输到下呼吸道，增加了患儿的每分钟通气量和潮气量；NIPPV间歇增加压力减少了呼吸暂停发作，它通过提高肺容量，减少患儿自主呼吸运动，提高平均气道压，进行支气管辅助扩张，保证患儿有足量的氧气和保持良好的呼吸。本研究显示，采用NIPPV治疗的患儿，其氧合指数明显高于NCPAP治疗的患儿，由此证明NIPPV治疗更利于RDS患儿改善氧合，NIPPV和NCPAP治疗后的患儿pH值、动脉血PaCO2差异较小，由此证明NIPPV不会增加每分钟通气量和潮气量。

有文献报道称，无创正压通气比有创机械通气更安全，但仍可能引起腹胀、气压、皮肤受损和鼻面部损伤等并发症[23]。过去有研究认为，NIPPV比NCPAP治疗的并发症发生率更高，这与早期面罩式人机连接界面有关，随着医疗技术的发展、更新，发生严重并发症概率较低[24]。NIPPV是过滤通气模式，它最初是应用在气管插管呼吸机撤除后、应用PS治疗后的过滤通气模式，它能降低拔管失败率[25]。本研究结果显示，NIPPV治疗RDS患儿各种并发症发生率稍低于NCPAP，NIPPV治疗RDS患儿7 d气管插管和再次使用PS治疗率明显低于NCPAP，NIPPV治疗RDS患儿有创辅助通气、总辅助通气时间明显低于NCPAP，无创辅助通气、总用氧时间差异无统计学意义。由此证明NIPPV辅助通气的参数较为稳定，能降低拔管失败率，缩短有创辅助通气、总辅助通气时间，降低再次使用PS治疗的概率，能稍微减少并发症发生概率。本次研究结果可能与选择案例数较少有关，由于NIPPV的临床应用较少，还需要对NIPPV的疗效做进一步探究。

综上所述，NIPPV与NCPAP治疗极低体质量儿RDS，NIPPV能提高氧合指数，降低7 d气管插管和再次使用PS治疗的风险，缩短有创辅助通气、总辅助通气时间，减少并发症。