农村地区孤独症谱系障碍儿童睡眠障碍及影响因素

王颖 刘晓枫 刘言训

(1 菏泽家政职业学院，菏泽，274300； 2 山东大学公共卫生学院，济南，250000)

孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorders，ASD)是一类以社会交往困难、语言沟通障碍和刻板局限的兴趣行为为主要特征的广泛性发育障碍性疾病，ASD患儿的躯体状况、心理问题和社会适应能力较差，直接或间接地影响患儿生命质量和康复训练效果，对照顾者造成很大的压力，临床上急需探索行之有效的干预方法[1]。相关研究表明ASD患儿比正常儿童更常表现出睡眠障碍，其患病率在44%～86%，且睡眠障碍与ASD的核心症状的严重程度密切相关[2]，对ASD睡眠障碍患儿进行深入研究，可能为ASD患儿生命质量的提高及康复训练效果的提升提供有力的证据支持。

当前国内外已有对ASD患者睡眠障碍的相关研究[3-5]，主要应用睡眠习惯问卷进行调查，但尚无关于农村地区ASD患儿睡眠障碍的流行病学调查资料。本研究通过对农村地区ASD患儿睡眠障碍调查，探讨其睡眠行为特点及影响因素，为制定有针对性的康复干预方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2018年12月以菏泽市农村地区3～17岁的ASD患儿274例。

1.2 纳入标准 1)年龄3～17岁；2)已经被精神科或心理科医生确诊为ASD的儿童；3)排除有躯体障碍、癫痫、呼吸系统疾病及其他疾病的患儿。共计发放问卷296份，收回有效问卷274份，有效率92.57%。

1.3 研究方法

1.3.1 一般人口学资料调查表 由研究人员自行编制的调查问卷，具体内容包括患儿姓名、性别、年龄、儿童兴趣爱好、诊断ASD的年龄，父母年龄、受教育程度、婚姻状况等。

1.3.2 儿童睡眠习惯问卷(CSHQ)CSHQ 是在国际睡眠问题分类(International Classification of Sleep Disorders Diagnoses，ICSD)的基础上，2000年由美国儿科临床医师A.Owens博士根据学龄前和学龄儿童的生理特点编制的，主要适用于4～10岁的正常儿童[6]，但是国外研究机构已将其应用于更大年龄范围的ASD患儿，且该问卷对ASD患儿的测量具有较好的信度和效度[7-8]。修订后的中文版CSHQ同样具有良好的信度和效度[9]。该问卷由父母回忆过去4周中孩子的睡眠情况，选择比较典型的1周进行填写。每个条目依据睡眠有关行为的发生频率采用3级评分，从低到高依次评为1～3分，共计52个条目；得数越高，表明儿童的睡眠障碍问题越多。该问卷从8个方面反映患儿常见睡眠障碍问题，分别为:1)睡眠阻抗；2)入睡延迟；3)睡眠持续时间；4)睡眠焦虑；5)夜醒；6)异态睡眠；7)睡眠呼吸障碍；8)白天嗜睡。该问卷以CSHQ总分>41分作为评定睡眠障碍的标准，以每个条目中发生频率超过2晚/周为睡眠障碍的标准进行界定。

1.3.3 睡眠日记 由患儿主要照顾者记录最近连续1周的睡眠情况，包括白天情绪状态、体育锻炼情况、上床时间、入睡前行为、早起时间、午睡时间、午睡时长等。

1.4 质量控制 本研究是在患儿父母知情同意的情况下，按照自愿参与的原则，对患儿本人和家庭相关资料仅用于研究的情况下，采用专人保密管理和分析相关资料。调查人员由自愿参与的菏泽家政职业学院康复治疗技术专业大二学生组成，调查前进行统一培训、统一指导语解释评估内容和注意事项，由患儿主要照顾者在调查员的协助下完成相关调查。

2 结果

2.1 患儿及家庭一般人口学资料统计 274例ASD患儿中，男128例，女146例；其中男性患儿3～5岁49例，6～11岁36例，12～17岁43例；女性患儿3～5岁57例，6～11岁41例，12～17岁48例。195例患儿存在睡眠障碍(71.1%)(CSHQ总分>41)[10]，83.6%男患儿、60.3%女患儿存在睡眠障碍(χ2=31.2476，P=0.0000)。男性患儿中，3～6岁组95.9%存在睡眠障碍，6～11岁组为91.7%，12～17岁为62.8%；女性患儿中，3～5岁组80.1%存在睡眠障碍，6～11岁组为51.2%，12～17岁为43.8%。结果显示：年龄越小，睡眠障碍的发生率越高。患儿及家庭一般人口学资料见表1。

表1 患儿及家庭一般人口学资料

2.2 不同性别、不同年龄段ASD患儿CSHQ问卷得分比较 不同性别患儿CSHQ总分、睡眠阻抗、睡眠焦虑因子得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3～5岁患儿CSHQ总分、睡眠阻抗、睡眠焦虑、异态睡眠因子得分均大于6～11岁及12～17岁组患儿(P<0.05)；6～11岁组患儿CSHQ总分、睡眠阻抗、睡眠焦虑因子得分均大于及12～17岁组患儿(P<0.05)。不同性别、不同年龄段ASD患儿CSHQ问卷得分比较见表2，表3。

2.3 不同性别、年龄段ASD患儿睡眠时长比较 不同性别、年龄段ASD患儿睡眠时长比较见表4，可以看出：不同年龄组患儿的夜间睡眠时长和午间睡眠时长低年龄组均长于高年龄组；夜间睡眠时长在3～5岁组和6～11岁组男患儿均长于女患儿；午间睡眠时长在3～5岁组和12～17岁组男患儿均长于女患儿。

表2 不同性别ASD患儿CSHQ问卷得分比较分)

表3 不同年龄患儿CSHQ量表各因子得分比较分)

注：与12～17岁组比较，*P<0.05；与6～11岁组比较，△P<0.05

表4 不同性别、年龄段ASD患儿睡眠时长比较

注：与12～17岁组比较，*P<0.05；与6～11岁组比较，△P<0.05；同年龄组男、女患儿比较，▲P<0.05

2.4 患儿睡眠习惯问卷各因子与一般人口学资料等因素的相关分析 患儿睡眠习惯问卷各因子与一般人口学资料等因素的相关分析可以看出：CSHQ总分、睡眠阻抗、睡眠焦虑、异态睡眠因子与患儿年龄、父亲年龄、母亲年龄、母亲受教育程度、父亲受教育程度、合睡情况、父母婚姻情况、开始康复年龄、夜间睡眠时长、午间睡眠时长具有相关性，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 ASD患儿睡眠问题影响因素 以睡眠问题为因变量，以患儿年龄、性别、母亲年龄、父亲年龄、母亲受教育程度、父亲受教育程度、合睡情况、父母婚姻情况、开始康复年龄、夜间睡眠时长、午间睡眠时长为自变量进行Logistic回归。结果显示，性别(OR=3.218，P=0.034)、年龄(OR=0.824，P=0.025)、合睡情况(OR=2.426，P=0.039)、开始康复年龄(OR=1.038，P=0.046)、夜间睡眠时长(OR=3.134，P=0.027)和午间睡眠时长(OR=2.206，P=0.048)为睡眠障碍的影响因素。提示男性、低龄、与父母同睡、开始康复年龄大、夜间睡眠和午间睡眠时间短，睡眠障碍发生情况严重。见表6。

3 讨论

ASD患儿睡眠问题会影响日常功能，康复治疗人员对ASD儿童的干预也主要集中在沟通、语言、行为等方面，不能有效筛查和干预睡眠问题。并且患儿家长一般只重视外在表现，而忽视了导致这些问题的睡眠因素。因此深入研究ASD患儿的睡眠情况可以提高家长、康复治疗师对ASD儿童睡眠问题的意识，也有利于制定针对包括睡眠问题在内的综合性干预方案。

3.1 ASD患儿主要睡眠问题 ASD患儿睡眠问题中最常见的是失眠症，主要表现为入睡困难和维持睡眠困难，本研究中有71.2%的ASD患儿存在睡眠问题，主要也是失眠症。与其他学者调查的167个家庭中超过一半的家长报告自己的孩子每周经历5～7次的失眠相似[11]。儿童期睡眠障碍会使孩子易产生焦虑不安、注意力不集中、脾气暴躁和品行障碍等，这些表现与ASD的核心症状高度相似，二者之间是否相关及存在怎样的关系还未见相关报道，有待深入研究。

表5 患儿睡眠习惯问卷各因子与一般人口学资料等因素的相关分析

注：一般人口学资料比较，*P<0.05

表6 ASD患儿睡眠问题影响因素

3.2 ASD患儿睡眠问题的性别及年龄分布特征 本研究发现，男性患儿睡眠障碍患病率高于女性，且男性患儿在CSHQ总分、睡眠阻抗及睡眠焦虑因子得分上高于女性患儿；在夜间睡眠时长和午间睡眠时长上3～5岁组男性患儿明显短于女性患儿，多因素分析进一步显示性别是影响睡眠的因子。有关研究认为ASD睡眠问题与性别无关[10]，但本研究结果表明男性患儿存在较多的睡眠问题，是否和本研究抽取的农村ASD患儿有关，有待进一步对农村和城市ASD患儿进行对照研究。

3.3 ASD患儿睡眠问题影响因素 单因素分析显示：性别是ASD患儿睡眠问题的影响因素，无论是睡眠障碍患病率，还是CSHQ总分、睡眠阻抗因子和睡眠焦虑因子得分，以及夜间睡眠时长、午间睡眠时长，均表现为男性ASD患儿有较多的睡眠问题。年龄对ASD患儿睡眠情况也存在显著影响，各年龄段ASD患儿在CSHQ量表总分、睡眠阻抗、睡眠焦虑、异态睡眠因子得分及睡眠时长上的差异有统计学意义，提示ASD患儿所处的年龄阶段越小，睡眠问题越明显，特别是男性ASD患儿睡眠问题更加明显。本次调查的ASD患儿在“睡眠阻抗”“睡眠焦虑”和“异态睡眠”上的得分最高，暗示ASD患儿可能有更严重的入睡问题。CSHQ总分及各因子得分与年龄、性别、母亲年龄、父亲年龄、母亲受教育程度、父亲受教育程度、合睡情况、父母婚姻情况、开始康复年龄、夜间睡眠时间、午间睡眠时间相关分析结果显示：CSHQ总分及各因子得分与以上因素具有相关性。

logistic分析发现随着年龄增长，ASD儿童的睡眠问题会逐渐减少，这可能是由于患儿对睡眠环境的适应引起的；父母与儿童同睡，对儿童的睡眠状况就会了解的更加清楚，可能报告更多的睡眠问题，也有研究认为同睡反映了家长的养育焦虑，易导致儿童和父母的睡眠质量受到相互影响，造成双方睡眠质量下降[12]。关于合睡情况与儿童睡眠问题的关系尚无定论，需进一步探索。本研究结果显示性别、年龄、合睡情况、开始康复年龄、夜间睡眠和午间睡眠时长是ASD患儿睡眠问题的重要影响因素。

本研究初步探明了ASD患儿睡眠障碍的影响因素，ASD患儿家长对其子女的关注程度较高，更容易发现孩子的睡眠问题。本研究仅通过家长报告来分析ASD儿童的睡眠特点，可能不够全面和客观，因此未来的研究有必要使用更加客观的睡眠行为评估方法，本研究中，男女患儿睡眠问题存在差异以及多数ASD患儿存在睡眠问题，提示睡眠问题是否存在城乡差别，睡眠问题是否和患儿的核心症状具有关联性，今后研究中需加以重视。