超声引导与传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的比较

吴尚，周艳鸿

南京市雨花医院麻醉科，江苏南京 210012

在上肢手术过程中，麻醉的效果对手术效果尤其是患者的预后有着很大的影响，目前临床上主要采用臂丛神经阻滞麻醉，该方式通过阻滞神经支配区域神经传导发挥麻醉作用[1]。在麻醉过程中，定位方式尤为关键，传统的方式一般通过机体解剖标志，充分借助于穿刺针触及神经的时候引起异感实现定位，而这种方式不仅对手术医师的专业水平要求更高，同时会因为病人的个体差异而定位失败，反复的穿刺不仅增加了工作量，更会造成患者疼痛而导致患者不满，严重者还可能导致神经组织功能不全等并发症[2]。随着近年影像技术的大力推广，在臂丛神经阻滞麻醉中逐步引入了超声引导定位方式。该文以该院2016年1月—2018年11月实施臂丛神经阻滞麻醉的54例患者为例，对超声引导定位在臂丛神经阻滞麻醉中的效果进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院实施臂丛神经阻滞麻醉的54例患者，本组54例患者均无心脑血管疾病以及局麻药物过敏史，根据患者的定位式将患者分为观察组和对照组，每组均27例：对照组中男16例，女11例，患者年龄最小29岁，最大49 岁，平均年龄(37.2±6.2)岁，体重最低 55 kg，最高 79 kg，平均体重为 （64.6±11.5）kg，ASA （美国麻醉医师协会）分级：其中Ⅰ级17例，Ⅱ级10例；观察组中男17例，女10例，患者年龄最小28岁，最大50岁，平均年龄(36.8±6.1)岁，体重最低 53 kg，最高 78 kg，平均体重为（64.1±11.6）kg，其中Ⅰ级16例，Ⅱ级11例，所有患者知情同意。两组患者年龄、体重、ASA分级等基线特征近似(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本组所有患者手术前8 h均常规禁食禁饮，患者进入手术室后，常规实施静脉通道开放，患者均在肘静脉穿刺置管，对所有患者实施面罩吸氧，常规监测患者的血压、心电图、脉搏、心率、血氧饱和度等体征，手术体位取平卧，叮嘱患者保持头偏向一侧姿势，手臂和肩部自然放置，本次使用的麻醉药物均为0.375%罗哌卡因、20 mL的1%利多卡因混合液。麻醉过程中，观察组患者应用超声引导定位，患者除以上常规操作外先行适当镇静处理，镇静药物为咪唑安定，剂量为0.02 mg/kg，本次应用的超声设备为便携式超声定位仪，严格按照仪器使用说明调整线阵探头频率为 6～13 MHz，临床人员在超声仪探头套上无菌手套，然后将探头放置于胸骨上方约两横指处，对中斜角肌、前斜角肌、胸锁乳突肌显像进行详细观察，然后调整探头，超声图像多显示臂丛神经横断面为多个低回声区，形状为圆形、椭圆形，此时，麻醉医师充分借助超声显像，在斜角肌间隙刺入针尖，在确定最优的针尖位置后注射局麻药物，并在超声显像实时监控下观察药物分布和扩散情况，直至阻滞神经完全被局麻药物包裹后结束。对照组采用传统解剖定位，首先是确定明中、前斜角肌间沟间隙作为穿刺点，将22 G穿刺针垂直刺入，缓慢推进，当出现横突或异物感时进行回抽，至没有血液、脑脊液时将麻醉药注入，麻醉过程中，应密切监测患者的生命体征，当患者血压值低于正常水平30%以上或80 mmHg时，及时注入麻黄碱，剂量为10～20 mg；患者心率低于50次/min时及时静脉滴注阿托品，剂量为0.25 mg；患者血氧饱和度低于90%时及时给予对症处理，可将患者的下颌适当抬高、加大氧流量等。

1.3 观察指标与评判标准

对两组患者的麻醉效果及麻醉起效时间、麻醉完成时间、麻醉维持时间以及麻醉后并发症发生率进行对比分析。记录两组麻醉完成时间：从穿刺针刺入皮肤至拔出穿刺针所需的时间为麻醉完成时间；麻醉区痛觉消失至恢复痛觉的时间为麻醉持续时间；完成操作后麻醉操作结束后至神经支配区无痛觉的时间为麻醉起效时间。麻醉效果判定标准为：优效：患者在手术过程中未感觉到任何疼痛；良效：患者在手术过程中感觉到较轻的疼痛，静脉追加辅助药后，能够将手术操作顺利完成；差效：手术过程中患者出现剧烈的疼痛，且静脉追加药物后依然无法改善疼痛，需要转行全麻才能继续手术。效果优良率=（优效例数+良效例数）/总例数×100.00%[3-4]。

1.4 统计方法

采用SPSS20.0统计学软件分析处理本次研究数据，以样本t检验计数资料（±s）表示，采用χ2检验计量资料，用[n(%)]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉时间对比

观察组患者的麻醉时间明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

表1 两组患者的麻醉时间指标对比[（±s），min]

表1 两组患者的麻醉时间指标对比[（±s），min]

组别 麻醉起效时间 麻醉完成时间 麻醉维持时间观察组（n＝27）对照组（n＝27）t值P值3.44±0.27 5.11±0.41 17.676 0.000 3.25±0.17 6.04±1.01 14.155 0.000 439.25±52.67 365.37±41.81 8.709 0.000

2.2 两组患者效果优良率对比

观察组麻醉效果优良率100.00%，显著高于对照组的81.48%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 两组患者效果优良率对比

2.3 两组并发症发生率对比

观察组并发症发生率7.41%，明显低于对照组的37.04%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表3 两组并发症发生率对比

3 讨论

在臂丛神经阻滞中，传统解剖定位方法一般是通过在体表进行操作寻找解剖标识，而由于不同的患者存在个体差异，且由于解剖变异等因素，解剖定位的方式对医师的临床经验具有很高的依赖性，且具有较高的盲目性，在多数临床操作中，一般需要经验丰富的医师来完成定位。

如今，随着医疗环境的变化以及医疗水平的提高，在麻醉过程中除了对麻醉镇痛效果具有更高的要求，还要充分确保患者的安全性，最大限度避免或减少不良反应及并发症的发生[5-6]。在此背景下，超声引导定位在臂丛神经麻醉中得到了广泛的应用，此方式通过影像实时监控，可清晰地显示出臂丛神经干形态及位置，从而帮助医师准确辨认其周边组织结构及走行情况，由于在肌间沟水平中臂丛神经的位置比较表浅，因此，超声影像的横断面声像图主要为低回声区，其特点为周边回声高，内部组成为点状回声，故很容易进行清晰地辨认[7]。在臂丛神经阻滞麻醉中，是否准确地将麻醉药物注入臂丛神经周围，直接决定着麻醉效果，在这一方面，传统的解剖定位难以控制，因而降低了麻醉效果[8]。

而通过超声引导，则能对进针过程与麻醉药扩散情况进行实时监控，大大降低了穿刺引发的并发症；另一方面，传统解剖定位为盲探法，其麻醉药物效果的产生只能依靠药物容量与剂量向神经周围扩散，而这一过程往往会因为神经隔膜造成阻滞作用时间延长，且无法充分浸润神经，因此缩短了麻醉的维持时间，降低了麻醉效果。通过超声引导定位，医师可以在超声直视下观察局麻药扩散情况，并以此合理调整针尖位置，达到第一次注药或较远未被浸润的神经上，再将麻醉药物注入，直到臂丛神经完全被麻醉药物包裹，减轻患者疼痛感的同时，有效提高了麻醉效果。除此之外，超声引导下臂丛神经阻滞麻醉能有效预防穿刺针触及胸膜、血管、神经及血管，从而有效避免或减少了局麻药中毒、气胸及血肿、神经损伤等并发症[9]。需注意的是，臂丛神经显示的清晰度与患者肥胖情况及探头频率有着密切的联系，因此，在超声引导之前需根据患者的体质与臂丛神经阻滞入路等情况合理选择探头频率。

该次研究结果显示，观察组麻醉优良率为100.00%，显著高于对照组的 81.48%(χ2=5.510，P=0.019)， 这一结论也与黄典[10]研究的95.66%基本相符；观察组患者的麻醉起效时间、麻醉完成时间、麻醉维持时间分别为 (3.44±0.27)min、(3.25±0.17)min、(439.25±52.67)min，明显优于对照组(t=17.676、14.155、8.709，P=0.000)；观察组并发症发生率7.41%， 明显低于对照组的 37.04%(χ2=9.857，P=0.000)，表明该次研究的有效性。

综上所述，在臂丛神经阻滞麻醉中采用超声引导定位，其效果更优于传统解剖定位，不仅能提高麻醉效果优良率，还可缩短麻醉起效时间和麻醉完成时间，并能减少血肿、Honer综合征及气胸等并发症的发生。