术中保护甲状旁腺对甲状腺手术患者的预后及生活质量的影响

施杲旸

南京医科大学第一附属医院普外科，江苏南京 210029

甲状腺手术是包括甲状腺的部分、大部分或全部切除，一些结节性甲状腺肿还有甲状腺腺瘤的手术可部分或者大部分切除甲状腺腺叶，根据甲状腺病变程度，可以选择甲状腺腺叶 峡部一并切除[1]。甲状旁腺多位于甲状腺叶背侧面真、假包膜之间，如结扎其加入甲状腺前的动脉主干，会可能出现缺血，永久性的甲状旁腺功能减退发生的概率一般为1.8%～35.3%不等，所以预防甲状腺手术后甲状旁腺功能的减退和低钙血症关键是保护甲状旁腺，但术中保护甲状旁腺的手术操作技巧以及对患者预后和生活质量的影响好坏有争议[2]。因此该研究目的主要是2017年2月—2018年2月来就治的甲状腺手术中甲状旁腺得到保护的30例患者预后和生活质量的产生好的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院普外科甲状腺组来就治的甲状腺手术患者甲状旁腺得到保护的30例作为研究对象，男5例，女25例，年龄 18～70 岁，平均年龄（47.2±3.8）岁。 甲状腺疾病类型主要是甲状腺功能亢进、甲状腺腺肿和甲状腺腺瘤。手术分为：甲状腺全切除术15例，甲状腺一侧叶切除术10例，甲状腺侧叶切除5例。所有甲状腺手术由同一医疗团队完成，术中着重保护甲状旁腺。纳入标准：①临床已诊断为甲状腺类疾病需做手术者，包括切除术或清除术。②无重大肝、肾、心脏类疾病。③无重大精神障碍和精神疾病的患者。④无影响本手术操作的重大疾病。排除标准：①有重大疾病，包括肝、肾和心血管疾病。②有低钙血症的患者。③有重大精神障碍或精神疾病的患者。该实验所有研究对象都通过伦理委员会的批准，患者及其家属均知情同意，患者一般资料方面对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

第一步打开甲状腺外的被膜，辅助翻开甲状腺背面，一定要仔细辨别甲状旁腺还有其血管蒂，用夹子轻夹甲状旁腺的游离缘被膜，使得甲状腺与甲状旁腺之间的间隙露出，顺着此间隙至血管蒂，将甲状腺体和血管从甲状腺表面轻轻推，这样可以保护到甲状旁腺和血管。甲状旁腺的血管很细小，肉眼难以看到，手术中不应该刻意分离此类血管，可能会引起血栓或者血管损伤。在术中精细操作并结扎处理视野内的血管可以避免出血污染，熟练应用超声刀有利于辨认甲状旁腺。术中为了保护甲状旁腺血供，应尽可能在甲状腺外被膜内结扎甲状腺的血管，注意避免结扎切断甲状腺下动脉主干，以此来保存甲状旁腺的动脉血供和静脉回流。术中注意要点：①严格掌握正确的选择，做到手术中腺体不多切，不乱切；②术中一定操作轻柔，减少对甲状腺体细胞的损伤，仔细辨别甲状旁腺组织；③使用超声刀操作时应保持适当距离，避免带来热损伤，使甲状旁腺出现缺血或者坏死等。术前和术后都分别测血清钙和血清PTH来观察患者预后情况，根据MOSSF-36量表评价患者生活质量，包括生理机能、躯体感受、情感职能和总体健康等，由专门的人员根据评判标准调查记录[3]。

1.3 观察指标

通过以上方法测定血清钙和血清PTH并记录结果，生活质量由得分确定，分值0～100分之间，用于比较。

1.4 统计方法

数据统计分析采用SPSS 18.0统计学软件，计量数据利用均数±标准差（±s）来表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺手术患者预后的相关指标分析

患者术前血清钙和血清PTH处于正常水平，在术后数据较术前下降，下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），但是血清PTH值仍然处于较高水平 （500～2 500 pg/mL），说明甲状旁腺功能在术中没有损害，得到了保护。见表1。

表1 患者进行甲状腺手术预后的相关指标比较（±s）

表1 患者进行甲状腺手术预后的相关指标比较（±s）

时间 血清钙（mmol/L） 血清PTH（pg/mL）术前（n=30）术后（n=30）t值P值2.59±0.23 2.43±0.24 2.636 3 0.010 7 1 588.23±625.32 1 200.92±219.45 3.201 1 0.002 2

2.2 术中保护甲状旁腺后对患者生活质量的影响

甲状旁腺手术保护甲状旁腺后，患者的生理机能、躯体疼痛、情感职能及总体健康等方面明显高于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其是躯体感受和情感职能两方面方面明显改善，显著提高了生活质量。见表2。

表2 甲状腺手术中保护甲状旁腺对患者生活质量的影响[（±s），分]

表2 甲状腺手术中保护甲状旁腺对患者生活质量的影响[（±s），分]

时间 生理机能 躯体感受 情感职能 总体健康术前（n=30）术后（n=30）t值P值55.57±20.23 69.92±19.45 2.800 7 0.006 9 50.77±25.32 72.33±20.24 3.643 0 0.000 6 32.78±30.11 59.49±23.46 3.832 7 0.000 3 37.49±18.22 50.82±16.49 2.971 1 0.004 3

3 讨论

甲状腺是非常重要的腺体，属于一种内分泌器官，它可以制造蛋白质、控制使用能量的速度和调节身体对其它激素的敏感性。它呈薄薄的一层，位于甲状软骨下面，紧贴在气管第三、四软骨环，由两侧叶和峡部组成，平均成年重量大约20～25 g，女性略大略重，甲状腺后面有甲状旁腺4枚（大部分）和喉返神经[4]。血液供应主要是甲状腺上下动脉，因此甲状腺血供比较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。甲状腺分泌的甲状腺激素可以促进新陈代谢、生长发育和提高神经系统的兴奋性。因为甲状腺其独特的生理结构和功能，所以会有一些相关的甲状腺疾病，比如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺结节、甲状腺瘤和甲状腺炎等[5]。以上有些疾病的根治需要施行甲状腺手术，甲状腺手术是现在最常规最直观的治疗甲状腺疾病的方法之一，甲状腺手术后会产生一些并发症，例如创口出血、神经损伤、手足抽搐、喉痉挛、呕吐、功能减退、甲亢复发和甲状旁腺受损等[6]。术中出血和组织血管粘连会引发甲状腺功能受损，其中甲状旁腺受损症状尤其严重，甲状旁腺可分泌甲状旁腺素，它对钙、磷的调节具有十分必要的意义。甲状旁腺损伤或者功能低下会导致低血钙症，造成肌肉抽搐，伴随着恐惧、焦虑，严重者会心率异常、胸痛等，影响患者预后还有生活质量，严重患者还会危及生命，甲状旁腺保护不可忽略。有研究报道进行甲状腺全切术或者大部分切除术后发生永久性甲状旁腺功能低下的百分率达0%～5.6%，国内甚至更高[7]。目前来看，临床中还没有PTH替代剂，也没有长期的甲状旁腺移植方法，甲状旁腺自体移植可以降低血钙发生，但是效果远远不如原位保护，要考补充维生素D和钙来缓解低钙血症，不仅要支付用药费用，还会有肾结石和钙化等一些严重的不良反应[8]。因此术中甲状旁腺的维护很重要，但是甲状旁腺因为很细小，肉眼难以辨认；与甲状腺关系太过密切牵连；血供不丰富；位置宜变异等多种特点，使得甲状旁腺的保护难度不亚于甲状腺手术的整个操作[9]。术中保护甲状旁腺一直是近年探讨的话题，医学工作者也在不断研究可行性方法。

甲状旁腺保护重在预防，每个手术医生要加强预防的意识，避免过度治疗，提高认知甲状旁腺的能力，尽可能地保护每一枚甲状旁腺，改进术中血管的处理方式，保护甲状旁腺血供。近年的原位保护提出应用纳米碳染黑显示甲状腺、淋巴管和淋巴结，而甲状旁腺不会被染黑，因此可以很好区分甲状腺与甲状旁腺，提高其的保护，但手术中精细化操作甲状旁腺更加可以起到原位保护的作用，外科操作医师一定要牢牢掌握甲状旁腺精细解剖，紧紧贴住固有的被膜之后游离甲状腺，保护其旁边的小血管，整个过程必须轻柔，只要得到原位保护，血供继续，甲状腺功能就会恢复，原位保护能够保留甲状腺动脉后支主干和下动脉主干，降低旁腺供血不足的发生，甲状旁腺被膜的有效分离也有效保护了甲状旁腺与外膜粘连关系，保护其功能。

该研究显示，患者在进行有保护甲状旁腺的甲状腺手术之后，血清钙和血清PTH略有下降，有研究称术后PTH测定是预测甲状旁腺是否损伤的关键因素，本实验术后含量分别为[（2.43±0.24）mmol/L，（1200.92±219.45）pg/mL]，都处于正常或较高水平，该研究结果与李岩磊[10]研究结果一致，提示术中甲状旁腺操作精细，术后其功能和活力良好，患者预后情况佳。另外甲状腺手术后，患者疼痛减少，总体健康得分从（37.49±18.22）分升高到（50.82±16.49）分，生活质量明显提高。

综上所述，在甲状腺手术中保护甲状旁腺，患者术后低钙血症得到控制，甲状旁腺功能和预后情况良好，生活质量明显改善，甲状腺手术中保护甲状旁腺这一操作在临床应用上有很大贡献，值得推广和应用。