基于文献的针灸治疗肾结石的用穴规律探讨

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；3.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021

泌尿系结石可根据结石发生部位的不同，分为肾、输尿管、膀胱和尿道结石[1]。肾结石属泌尿系结石中发病率较高的疾病之一，是泌尿外科的常见病、多发病。肾结石好发于中年阶段，男性较女性患病率高，主要表现为腰部疼痛，多呈持续性或间歇性，可见血尿,伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿流中断、恶心、呕吐等。近年来据流行病学调查显示[2]，肾结石发病率呈逐年上升的趋势，其发病率为1.0%～5.0%，其中南方地区的发病率为4%～5%，北方为1%～2%[3]。50%～60%的患者在门诊或住院结石微创治疗后，10年之内会再次复发[4]，故越来越多的患者寻求针灸保守治疗。针灸治疗肾结石具有较好的临床疗效，且目前未有针灸治疗肾结石的用穴规律研究报道，本研究可为临床实践及科研提供一定的用穴指导。

1 研究方法

1.1 文献纳入标准 ①文献发表年限：1979年1月1日至2017年9月28日；②研究类型：针灸治疗肾结石的RCT文献；③临床干预措施：包括中医或中西医综合疗法的针灸疗法；④在期刊发表上为汉语类文献；⑤硕士及博士研究生论文。

1.2 文献排除标准 ①重复检出和重复发表的文献；②无对照试验或经验总结、个案报道文献；③外文文献及英文版文献；④动物实验研究文献；⑤以文摘、综述、新闻报道为主文献；⑥会议论文；⑦与肾结石无关、非针灸治疗为主的文献；

1.3 检索策略

1.3.1 数据库 中国知网(CNKI，1979-2017)，维普资讯(VIP，1990-2017)，中国生物文献数据库(CBM，1990-2017)及万方数据库(1989-2017)。

1.3.2 检索式 题名或主题词(输尿管结石、膀胱结石、肾结石、尿路结石、尿道结石、上尿路结石、石淋)+题名或主题词(针灸、穴位、针刺、经络、腧穴、艾灸、火罐、放血、穴位注射、穴位埋线、火针、电针、耳针)。

1.3.3 检索导航范围 医药卫生全部期刊。

1.3.4 原文获取方法 对上述电子期刊全文数据库进行检索。

1.4 统计学方法 ①数据库建立：采用Excel 2007建立肾结石针灸治疗处方的主穴数据库，并进行描述性分析。②数据挖掘方法：运用Weka 3.8数据挖掘软件对针灸治疗肾结石穴位进行关联规则分析，利用UCINET及NetDraw对穴位进行可视化中心度分析图绘制。

2 结果和分析

2.1 检索结果和分析 根据上述检索策略，初步检索的相关文献共有1230篇，如图1进行文献筛查，最后纳入9篇并分析穴位频次分布、经脉选用频次分布、特定穴运用频次分布及穴位分部频次分布等。

2.2 描述性分析结果

2.2.1 穴位频次分布分析 对9篇针灸治疗肾结石的RCT文献处方的主穴进行频次和频率分析，共涉及26个穴位，总频次为41次。将穴位使用频率按降序排列，排名前五的穴位分别是：肾俞、京门、阿是穴、三阴交、阴陵泉。结果见表1。

2.2.2 经脉频次分布分析 排除9篇针灸治疗肾结石的RCT文献处方中的阿是穴，其余主穴分布与经脉涉及9条经脉，包括任、督二脉及除去手太阳小肠经、手少阳三焦经、手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经的其余7条正经；涉及25个穴位，总频次为38次。其中，同名经的穴位使用频率由高到低依次为：太阳经26.32%、太阴经26.32%、阳明经18.42%、少阳经10.53%、任脉7.89%、少阴经5.26%、督脉2.63%、厥阴经2.63%。见表2。

表1 针灸治疗肾结石穴位频次分布表

表2 针灸治疗肾结石经脉选用频次分布表

2.2.3 特定穴运用频次分布分析 9篇针灸治疗肾结石的RCT文献处方中特定穴的运用涉及16个穴位，总频次为27次。背俞穴使用频率最高，占29.63%；其中，穴位频次排名前两位的特定穴分别为肾俞、京门。见表3。

表3 针灸治疗肾结石特定穴运用频次表

2.2.4 穴位分部频次分布分析 9篇针灸治疗肾结石的RCT文献处方中按穴位分部分析，主要选取下肢部(占52.64%)和背部(23.68%)的穴位。见表4。

表4 针灸治疗肾结石穴位分部频次分析表

2.3 关联规则分析结果 关联规则挖掘的目的是找出强规则，其需明确的参数是支持度(Support)、置信度(Confidence)和提升度(Lift)。支持度主要是测量关联的普遍性；置信度主要是测量精确度(可信度)；提升度主要是用于度量规则是否可用的指标。

2.3.1 运用Weka 3.8数据挖掘软件对肾结石进行关联规则分析 本研究选择以置信度≥80%、提取提升度>1和前项数为1或2项进行关联规则分析，结果见表5。其中穴位相关性排第一的为肾俞-中极(占22.22%)。

表5 肾结石高频主穴关联规则分析表(前十项)

注：置信度皆为1，支持度皆大于1。

2.3.2 利用UCINET及NetDraw进行可视化中心度图绘制 图中穴位的显示度(即方形大小)和结点大小正相关，相关性用连线表示。网络图中方形的大小代表穴位在文献中出现的频次，方形越大，则该穴位在文献中出现的频次越高；连线越多，代表该穴位组合与本病的关联程度越高。如图2所示。

3 讨论

本研究因泌尿系结石所含括的概念较多且较模糊，为避免文献检索所造成的误差，遂先将泌尿系结石中所包含的输尿管结石、膀胱结石、肾结石、尿道结石的相关文献进行了全面检索，再从检索结果中筛选出符合纳入标准的针灸治疗肾结石的RCT文献进行分析。本研究对9篇针灸治疗肾结石的RCT文献处方进行了较为深入的挖掘分析，将文献处方中的穴位频次分布、经脉选用频次分布、特定穴运用频次分布及穴位分部频次分等特征因素进行分析总结，并发现了针灸穴位特征与其治疗肾结石存在一定的关联规律。

肾结石在中医学范畴中属于“石淋”“沙淋”“血淋”等，《诸病源候论》云：“肾主水，水结则化石，故肾客砂石”“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”；《中藏经》曰：“虚伤气，邪热渐强，结聚而成砂石，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类”，其发病部位在肾与膀胱，其病因病机为肾主水、司二便，与膀胱相表里，肾气虚则膀胱气化不利，湿浊停聚，蕴而化热，湿热蕴久，煎熬尿液，遂成砂石。结石阻塞尿路，气机紊乱，气滞不通，故腰部绞痛，甚至随冲气上逆而恶心呕吐；热伤血络，血溢脉外，下走阴窍则见血尿；湿热相合，下注膀胱，膀胱气化失司，水道不利，故出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状[5]。故治疗上多以补肾祛湿、理气活血、止痛排石为主。合理的选穴是提高疗效重要因素之一，诸穴合用以期达到最佳疗效。

本研究结果显示，肾俞、京门、阿是穴、三阴交、阴陵泉是针灸治疗肾结石使用频次排前五的穴位。肾俞为背俞穴，有主水补肾、通络排石之功效。肾俞穴为肾之精气深聚于腰背部的所在部位[6-7]，位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸处，深层有第2、3腰神经后支，故可对肾结石外排起作用。有研究显示[8-12]，肾俞可促进局部血液循环、缓解平滑肌及括约肌痉挛，促使结石下移并排出体外，且亦有镇痛效果。京门属足少阳胆经，肾之募穴，位于在侧腰部，章门后1.8寸，当第十二肋骨游离端的下方；主治腹胀、腹痛、腰痛及肾炎等。肾俞与京门俞募相配、标本兼顾，有益肾固本、通调膀胱气机之意。三阴交属足太阴脾经，位于内踝高点上3寸，为肝脾肾三阴经交会穴，是少腹及肾脏疾患之要穴，具有利湿通淋、沟通经络、交通三阴、调畅全身气机之功效。研究表明三阴交可治肾结石引起的小便不利，有增加尿量以促进结石排出的作用[13-19]。所谓“不通则痛”，肾结石引起的疼痛点以针刺阿是穴，可通经活络、畅行气血而止痛，兴奋平滑肌以利排石，故穴位刺激治疗肾结石所致的疼痛有较好疗效[20-22]。阴陵泉为脾之合穴，属足太阴脾经；位于小腿内侧，胫骨内侧下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中，在胫骨后缘与腓肠肌之间，比目鱼肌起点上；可主治腹胀、小便不利等。诸上述穴位合用治疗肾结石，体现“经脉所过，主治所及”之理。

在特定穴方面，背俞穴运用最多，背俞穴与脏腑密切相关，且背部区域是脊神经所在之处，有相应脊神经后支平行伴行，针刺相应背俞穴可起到脊神经对相应内脏及肌肉调节[23]；经过穴位分部频次分布发现，针灸治疗肾结石，主要选取下肢部和背部的的穴位，体现局部取穴与远端取穴相结合的思想。

针对肾结石采用关联规则分析对临床选穴配穴具有实际指导作用。由表5可知：针灸治疗肾结石中相关性排第一的是肾俞-中极(支持度22.22%)。因肾脏受T10-12神经支配[24-26]，肾俞为肾之背俞，属足太阳膀胱经，位于肾脏表面；针刺肾俞，能反射性解除肾平滑肌痉挛，使结石解除嵌顿而排出体外。中极为足太阳膀胱经之募穴，属任脉，可振奋任脉之经气，肾俞配中极属俞募配合；同时针刺肾俞、中极可缓解平滑肌，使结石从肾脏经输尿管-尿道排出。

由图2可看出，针灸治疗肾结石是以肾俞、三阴交为主要搭配，其中肾俞、三阴交与其他穴位相关性连线较多；连线越多，代表该穴位组合与本病的关联程度越高。

本研究结果可为针灸临床和科研提供新的选穴处方提供一定的思路和参考，但仍然存在不足之处，纳入文献辨证论治较少，故未进行辨证分析；国外研究文献较少，故仅纳入国内的临床文献；本研究可为针灸科及泌尿外科临床医生提供治疗思路，并为高质量RCT临床研究方案设计提供一定参考。