单侧初次全膝关节置换术静脉与关节腔内联合应用氨甲环酸止血疗效的临床研究

王建坤

[摘要] 目的 分析研讨单侧初次全膝关节置换术静脉联合关节腔内应用氨甲环酸止血的临床疗效。 方法 从该院2016年4月—2018年5月期间收治的单侧初次全膝关节置换术患者中随机抽取80例做回顾资料分析，患者均接受氨甲环酸治疗，依据其氨甲环酸给药方式分组，其中40例为静脉滴注（对照组），另40例接受静脉滴注联合关节腔内注射（研究组），观察比较两组患者治疗效果，如止血状况等。结果 研究组并发症总发生率7.50%虽略低于对照组10.00%，但组间数据差异无统计学意义（χ2=0.156 6，P=0.692 3）。研究组术后输血率0.00%（0/40）低于对照组20.00%（8/40），组间数据差异有统计学意义（χ2=8.888 9，P=0.002 9）；研究组显性失血量、隐性失血量、总失血量均低于对照组，组间数据差异有统计学意义（t=9.409 4、6.741 7、4.700 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）。比较D-二聚体、APPT、PT指标，组间数据差异无统计学意义（t=0.728 7、0.524 2、0.818 5，P=0.468 3、0.601 6、0.415 6）。 结论 建议临床在单侧初次全膝关节置换术中应用氨甲环酸药物时，给药途径可为静脉联合关节腔内注射，与单一的静脉给药比较，联合给药在降低出血量和血栓风险性方面作用更为突出，有推广价值。

[关键词] 关节腔内；静脉；氨甲环酸；单侧初次全膝关节置换术；止血

[中圖分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（b）-0131-04

Clinical Study on the Combined Use of Tranexamic Acid for Hemostasis in Unilateral Primary Total Knee Arthroplasty Combined with Intravenous and Intra-articular Cavity

WANG Jian-kun

Department of Orthopaedics， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of unilateral primary total knee arthroplasty combined with intra-articular injection of tranexamic acid for hemostasis. Methods A retrospective analysis of 80 patients who underwent unilateral primary total knee arthroplasty from April 2016 to May 2018 in our hospital was performed. All patients received tranexamic acid treatment according to their tranexamic acid. The drug group was divided into 40 cases of intravenous infusion （control group）， and the other 40 cases received intravenous infusion combined with intra-articular injection （study group）， and the treatment effects of the two groups were observed， such as hemostasis. Results The total incidence of complications in the study group was 7.50%， which was slightly lower than that of the control group（10.00%）， but the data were not statistically significant （χ2=0.156 6， P=0.692 3）. The postoperative blood transfusion rate of the study group was 0.00% （0/40） lower than that of the control group 20.00% （8/40）. The data between the groups was statistically significant （χ2=8.888 9， P=0.002 9）； the study group showed significant blood loss， hidden amount of blood loss and total blood loss were lower than the control group， and the data between the groups were statistically significant （t=9.409 4， 6.741 7， 4.700 2， P=0.000 0， 0.000 0， 0.000 0）. The D-dimer， APPT， and PT indicators were compared. There was no statistically significant difference between the groups （t=0.728 7， 0.524 2， 0.818 5， P=0.468 3， 0.601 6， 0.415 6）. Conclusion It is recommended that the clinical application of tranexamic acid in the unilateral primary total knee arthroplasty can be intravenously combined with intra-articular injection. Compared with single intravenous administration， combined administration reducing bleeding volume and thrombosis risk is more prominent and has promotional value.

[Key words] Intra-articular cavity； Vein； Tranexamic acid； Unilateral primary total knee arthroplasty； Hemostasis

现临床治疗膝关节终末期疾病的主要手术之一则为全膝关节置换术（TKA），因手术需截取部分骨质，虽术中使用了止血带，但仍无法明显降低术中出血。研究证实，引发全膝关节置换术出血的原因为术中显性出血和隐性出血。所以，TKA术后较为常见的一种并发症则为大量失血[1]，临床常用治疗措施为异体输血，但输血可能会引发溶血、病毒传播等症状，甚至死亡。所以，怎样降低TKA手术出血已发展为医学界研讨的重点问题之一。近年来，大量研究报告均称[2]，氨甲环酸应用于TKA手术中，可降低出血量。但氨甲环酸给药方式不同，其止血效果也不同，所以，目前医学界认对此点有争议。为此，该研究纳入该院2016年4月—2018年5月收治的80例单侧初次全膝关节置换术患者分组讨论静脉联合关节腔内注射氨甲环酸治疗优势。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从该院收治的单侧初次全膝关节置换术患者中随机抽取80例做资料回顾分析，患者均接受氨甲环酸治疗，依据其氨甲环酸给药方式分组（对照组40例vs研究组40例）。入选标准：①患者均接受首次接受TKA手术治疗；②均为单侧手术；③病历资料齐全；④有自主阅读和理解能力，且精神、智力正常；⑤该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。排除标准：①合并出血性疾病或存在高危出血因素患者；②手术禁忌证、对氨甲环酸药物过敏或禁忌症证；③存在高危栓塞因素或血栓栓塞史者；④术前已使用抗凝类药物者，或停药时间<1周者；⑤患者术前凝血功能、血小板、血红蛋白等异常者；⑥肝肾、心肺等功能严重异常者。对照组：男性26例，女性14例，年龄60～72岁，平均为（66.2±2.3）岁，BMI（25.6±3.4）kg/m2，使用止血带时间（65.2±12.5）min，手术时间（95.2±20.2）min；研究组：男性25例，女性15例，年龄60～71岁，平均为（66.5±2.2）岁，BMI（25.5±3.2）kg/m2，使用止血带时间（65.8±12.1）min，手术时间（95.6±20.1）min。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可比较。

1.2 方法

对照组接受静脉滴注氨甲环酸（国药准字H43021272，5 mL：0.5 g）治疗，松开止血带前15 min，给予氨甲环酸干预，根据患者状况确定给药剂量，控制最大剂量为1.2 g，静脉滴注。研究组接受静脉滴注氨甲环酸联合关节前内注射氨甲环酸，静脉滴注氨甲环酸给药方式与对照组一致，静脉滴注氨甲环酸后，关闭关节囊后，将1 g氨甲环酸混合生理盐水50 mL，关节腔内注射。全麻，手术和麻醉均由相关专业且经验丰富的2名医生负责实施。确保手术时间<2 h。术前，给予气囊止血带，控制其压力为收缩压+100 mmHg，术后置入引流，夹闭2 h，将切口缝合，用弹力绷带进行包扎处理。

术后若患者血红蛋白<70g/L，则输入异体红细胞悬液。术后2 d，皮下注射肝素钠（0.4 mL/d，1次/d），持续14 d后，口服利伐沙班（10 mg/d，1次/d），持续2周。术后3 d，常规抗感染。术后48 h，可将引流管拔出。适当进行膝关节功能锻炼。

1.3 指标判定

记录患者术后并发症发生状况，如切口感染、肺血栓、深静脉血栓等。術后6 d左右则可接受彩超检查双下肢静脉状况，评估是否出现下肢深静脉血栓。针对肢体严重肿胀者或疑似血栓者，可由外科进行会诊确诊。根据临床表现排查肺栓塞症状。术后3 d均用Sysmex CA1500全自动血凝仪测定其D-二聚体、部分活化凝血活酶时间（APPT）、凝血酶原时间（PT），并比较。按照以下方法计算失血状况，血体积变化+输血量=总失血量；患者血容量×（红细胞压积术前指标-红细胞压积术后指标）/[红细胞压积术前指标+红细胞压积术后指标/2]=血体积变化；按照Nadler公式计算血容量，术后引流量+术后出血量+术中出血量=显性失血量；总失血量-显性失血量=隐性失血量。并记录术后输血例数。

1.4 统计方法

用SPSS 13.0统计学软件分析数据，t检验计量资料，表示为（x±s），χ2检验计数资料，表示为[n（%）]，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症

研究组并发症总发生率7.50%虽略低于对照组10.00%，但组间数据差异无统计学意义（χ2=0.156 6，P=0.692 3）。见表1。

2.2 失血量、输血率

研究组术后输血率0.00%（0/40）低于对照组20.00%（8/40），组间数据差异有统计学意义（χ2=8.888 9，P=0.002 9）；研究组显性失血量、隐性失血量、总失血量均低于对照组，组间数据差异有统计学意义（t=9.409 4、6.741 7、4.700 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）。见表2。

2.3 凝血功能

比较D-二聚体、APPT、PT指标，组间数据差异无统计学意义（t=0.728 7、0.524 2、0.818 5，P=0.468 3、0.6016、0.415 6）。见表3。

3 讨论

全膝关节置换术中会牵涉到剥离滑膜、扩髓、截骨等操作，大量丢失血液。研究报告称，此手术围术期输血率可达50%左右，失血量大约为1 000 mL多[3]。大量出血会让患膝出现肿胀，影响功能锻炼和恢复，减慢康复速度，加大术后并发症发生可能性。且此手术患者大部分均为老年患者，身体耐受性差，为确保其手术治疗围术期安全性，多给予同种异体输血干预，以纠正贫血症状。但此干预也存在潜在性危险，可能诱发输血性疾病，如菌血症、过敏反应、发热反应等[4]。且近年来，因骨关节炎、类风湿关节炎等因素造成全膝关节置换术例数逐年增加。所以，怎样降低此手术围术期失血量已发展为临床挖外科医生研讨的重点问题。

全膝关节置换术失血原因为手术创伤而加大纤溶反应。而降低此手术围术期失血的另一有效方式则为给予抗纤溶药物。氨甲环酸属于懒氨酸合成衍生物之一[5]，对纤维蛋白溶酶原拉氨酸结合点有阻断作用，抗纤维蛋白溶解活性较强，且有大量研究已证实[6]，此药物在全膝关节置换术中，止血效果显著。但大多数报道均局限在降低显性出血方面，有关控制隐性出血方面的报告仍然较少。同时，氨甲环酸可在降低纤维蛋白降解时不影响纤维蛋白合成量。

现将氨甲环酸应用于单侧初次全膝关节置换术中的常用给药方式为关节腔内注射和静脉给药两种。研究报告称[7]，静脉给药与关节腔内注射单独给药，其疗效无明显差异。也有学者认为[8]，氨甲环酸静脉给药应用于单侧初次全膝关节置换术中，止血效果优于关节腔内给药。笔者认为静脉给药，药效作用于全身，可加大血栓危险性，局部药物浓度降低。关节腔内给药，可维持术后关节腔中局部药物浓度，确保药物抗纤溶作用明显，降低药物进入人体血液中所带来的不良反应等[9-12]。该研究因样本量等局限，未探讨到此两种给药方式单一使用的差异性。所探讨的重点在于，静脉给药与静脉联合关节腔内给药的差异，结果显示联合给药止血效果更为突出，且患者凝血功能指标、并发症等方面无明显差异，认为联合给药更具优势。侯振扬等学[11-12]者曾在研究中探讨了60例全膝关节置换患者，分组后讨论后，联合给药组输血量15%低于单一给药组55%，侧面证实了，联合给药可降低患者出血量和风险性。该研究结果与之相符。

综上所述，建议临床在单侧初次全膝关节置换术中应用氨甲环酸药物时，给药途径可为静脉联合关节腔内注射，与单一的静脉给药比较，联合给药在降低出血量和血栓风险性方面作用更为突出，有推广价值。

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（收稿日期：2018-11-11）