超声引导下微创单通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床分析

杨 林 雷振涛 史玉强 张 保*

近年来，由于受到生存环境、饮食及生活习惯改变的影响，肾结石患者数量逐年增多，而肾结石的致病因素较多，其发病机制主要与尿液成分改变、尿液平衡被打破有关[3]。肾结石是青壮年的高发人群，多见于20～50岁正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的2～3倍，儿童肾结石发病率普遍较低[4]。肾结石患者临床症状多样，包括腰部绞痛、血尿、肾积水、发热等，也有很多患者在体检时偶然发现肾结石，且无任何症状[5]。

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是近年来临床应用较为广泛的一种肾结石治疗手段，但有学者研究指出，应用ESWL治疗肾结石，虽然能有效缓解患者临床症状，但实际碎石率和结石清除率不高，结石残留较多，后期疾病复发率较高，并不适用于所有患者[7]。为寻找一种更加安全有效的治疗方法，本研究对超声引导下微创单通道经皮肾镜钬激光碎石术(percutaneous nephrolithotomy with holmium laser，PCNLHL)和ESWL治疗的肾结石患者的治疗效果进行分析评估，探讨PCNLHL应用于肾结石治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月至2018年5月航天中心医院收治的93例肾结石患者，按随机数表法将其分为观察组(46例)和对照组(47例)。观察组中男性30例，女性16例；年龄25～57岁，平均年龄(44.96±2)岁；平均病程(1.20±0.43)年，平均结石直径(2.60±1.20)mm；左侧结石20例(占43.48%)，右侧结石26例(占56.52%)。对照组中男性35例，女性12例；年龄23～60岁，平均年龄(44.96±2)岁。平均病程(1.22±0.46)年，平均结石直径(2.63±1.27)mm；左侧结石19例(占40.43%)，右侧结石28例(占59.57%)。两组患者一般资料比较无差异，有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：参照《尿石症(精)》[8]中关于各类型肾结石的诊断标准。

(2)排除标准：①不符合肾结石诊断；②患者和家属一方拒绝参与研究，或未签署知情同意书；③并发肝肾、心肺等实质性脏器功能障碍；④伴有其他免疫性、急慢性或传染性疾病。

1.3 仪器设备

采用V型电磁式体外冲击波碎石机(深圳惠康医疗设备公司)；LOGIQ-E型超声波系统(美国通用电气公司)。

1.4 治疗方法

(1)l两组患者入院后均接受常规对症治疗，对照组在此基础上加用ESWL治疗，观察组加用超声引导下PCNLHL治疗。

(2)对照组采用V型电磁式体外冲击波碎石机，治疗前不予麻醉，参数设置为电压15 kV、冲击能量40%，可根据实际情况相应调节，1000～4000次。治疗结束后可采用影像学技术检查治疗效果，若仍有体积较大的结石存在，可安排进行二次ESWL治疗。

(3)观察组在常规治疗基础上给予超声引导下微创单通道PCNLHL治疗，术前常规全麻，患者呈截石位，膀胱镜下插入输尿管导管，合并对侧输尿管结石者先行经尿道输尿管镜下钬激光碎石，随时完成后常规放置双J管。调整患者为俯卧位，将肾区腹部垫高后使用扇形凸阵超声探头探查第11、12肋间和肋下区域，同时对肾脏进行彻底探查，确定目标肾盏、穿刺点、穿刺角度和深度，在超声引导下行肾穿刺操作，选取18 G穿刺针，先穿刺至肾包膜外，后根据超声图像显示调整角度穿刺至目标肾盏穹隆部，扩张建立皮肾(F16)或F18通道，所有患者均建立单通道，在输尿管镜下行钬激光碎石，后经人工取出或灌注冲出。检查患者肾脏有无异常，术后常规留置输尿管及造瘘管。

1.5 观察指标

记录比较两组患者手术时间、术后并发症发生率；术后检查记录比较两组患者手术碎石率、术后3 d清除率和结石残留率；测定两组患者治疗前后血红蛋白(hemoglobin，Hb)浓度和血肌酐(serum creatinine，Scr)水平并比较。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料以均数±标准差(x-±s)表示，计量资料采用t检验；率(%)表示计数资料，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及治疗前后血液检测结果比较

两组患者手术时间比较，观察组明显短于对照组，差异有统计学意义(t=6.453，P＜0.05)；治疗前两组患者Hb浓度和Scr水平比较差异无统计学意义，治疗后两组Hb浓度Scr水平较治疗前均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(t=6.536，t=5.341；P＜0.05)，见表1。

表1 两组肾结石患者手术时间和治疗前后血液检测结果比较(x-±s)

2.2 手术效果比较

两组手术碎石率和术后3d结石清除率比较，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(x2=9.984，x2=12.711；P＜0.05)；结石残留率比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=12.711，P＜0.05)，见表2。

表2 两组肾结石患者手术效果比较(%)

2.3 手术并发症发生率比较

术后恢复期间，观察组中有3例(占6.52%)患者出现不同程度的出血、疼痛和感染症状；对照组中有9例(占19.15%)患者出现不同程度的出血、疼痛、感染和肾周血肿症状。两组并发症发生率比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=7.129，P＜0.05)。

3 讨论

有研究显示，截至2010年中国成人肾结石患病率为5.8%，其中男性患病率为6.5%，女性患病率为5.1%，以此估算目前中国约有6120万成人肾结石患者，其中男性约3470万人，女性约2650万人[9-10]。如何提升肾结石的治疗效果不仅是临床医疗学者研究的重点内容，也逐渐成为社会各界广泛关注的问题[11]。

为寻找一种更加安全有效的治疗方法，本次研究对超声引导下微创单通道PCNLHL治疗以及ESWL治疗进行比较，其结果显示，结石清除率对比中观察组明显高于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组，显示PCNLHL在肾结石治疗中确有较佳的应用价值。ESWL一直是临床应用较为广泛的结石清除手段，其原理是利用高频声波通过聚焦原理从体外传入震碎结石，相较于传统手术，ESWL优势明显：①无需开刀，有效避免了治疗性损伤；②痛苦小，无副损伤，ESWL碎石过程中无需麻醉，患者无剧烈疼痛，且对其他软组织、血管和骨骼都不造成损伤[12]。但ESWL也有较大的缺陷，ESWL粉碎结石和清除结石的效率明显低于内窥镜碎石技术，约为70%～80%，且往往需要多次碎石才能达到较好的结石清除率，碎石效果容易受到结石大小、结石类型、肾脏解剖结构和患者身材影响，因此临床应用时有较为严苛的条件限制[13]。

PCNLHL是目前腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分，是临床治疗上尿路结石的主要方法之一，其肾结石清除率可达90%以上。PCNLHL的原理是采用钇铝石为激活媒质，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲激光装置产生的新型激光[14-15]。其优点是激光光纤细小，便于进行精细的腔内操作，适用于各种腔内手术。其对软组织具有精确的消融、汽化、切割、凝固、止血作用以及良好的碎石功能，安全高效、适用范围广、手术创伤小，相较于其他碎石技术优势显著[16-17]。在超声引导下微创单通道入路，更提升了手术精准性和安全性，对提升患者预后生活质量亦有积极意义[18-20]。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，可见PCNLHL手术安全性明显高于ESWL。

郝继东等[21]将收治的100例肾结石患者随机分为两组，分别给予PCNLHL和ESWL治疗，结果显示，PCNLHL组患者结石清除率明显优于ESWL组，手术时间也明显短于ESWL组，患者预后生活质量也明显高于ESWL组，为此得出PCNLHL术应用于肾结石治疗中效果显著的结论。虽然研究内容有一定差异，但以上学者与本次研究结论均证实了微创PCNLHL应用于肾结石治疗中的应用价值。

超声引导下微创单通道PCNLHL治疗肾结石效果显著，具有结石清除率高、手术时间短、术后并发症少等优点，且治疗安全性高。