三维电解剖不同建模方式对心脏射频消融治疗效果及安全性影响研究

尹 平 叶昌伦*

目前，心脏射频消融仪在临床应用广泛，其可使电极导管达心脏特定部位，并释放能量促进局部心肌及心内膜凝固和坏死，从而将房颤传导途径阻断[1-2]。既往采用二维标测法对患者进行射频消融，但需要耗费较长时间，且复发率高，效果不理想[3-4]。随着标测系统的发展，三维电解剖(Carto)标测系统被应用于射频消融治疗中，取得了初步成效。然而，医学研究中关于该系统的建模方法仍存在争议[5-6]。鉴于此，本研究对120例房颤患者进行前瞻性研究，分析Carto标测系统不同建模方式对心脏射频消融治疗效果以及安全性的影响，以寻求更好的建模方式，促进患者病情改善。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2018年1月重庆市綦江区人民医院收治的120例房颤患者，根据随机数表法将其分成常规建模组和快速建模组，每组60例。常规建模组中男性32例，女性28例；年龄30～74岁，平均年龄(48.94±11.21)岁；病程1～5年，平均病程(3.12±1.43)年；其中持续性房颤9例、阵发性房颤51例；基础疾病中高血压17例、糖尿病14例、冠心病12例；左心房内径为24～41 mm，平均(32.94±7.43)mm。快速建模组中男性35例，女性25例；年龄30～75岁，平均年龄(47.32±12.37)岁；病程1～6年，平均病程(3.48±1.41)年；其中持续性房颤11例、阵发性房颤49例；基础疾病中高血压15例、糖尿病18例、冠心病13例；左心房内径为23～40 mm，平均(31.87±8.01)mm。两组患者基线资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄30～75岁；②符合中华医学会心血管病学分会[7]制定的《中国心血管病预防指南》中的相关诊断标准，经心电图并结合临床症状证实；③经常规检查证实不存在器质性心脏病变；④无射频消融禁忌；⑤术前抗心律失常药物停用至少5个半衰期；⑥知情同意。

(2)排除标准：①合并器质性心脏病；②肝、肾、肺、脑等脏器不全或严重损害；③血容量不足；④心源性休克；⑤妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

两组均在术前3 d取4000 U低分子肝素皮下注射，在手术前12 h停止给药，均采用环双侧肺静脉前庭电隔离进行射频消融。

(1)常规建模组：采用点对点方式对左心房模型进行构建，并行肺静脉造影，确保前庭与肺静脉口处于相对位置。

(2)快速建模组：采用零射线建模，利用X射线指导完成房间隔穿刺，明确Swartz鞘位置，确定无异常后采用零射线建模方法，选用具备导航作用的环形导管，利用Swartz鞘送入，在导管移动时，按照导管电位对环形电极悬空或贴壁状态进行判断，其步骤为：①将Swartz鞘轻微顺时针转动或不转动，将环形导管松开，并朝上推送至左上肺静脉；②将环形导管下撤，使导管与Swartz鞘朝逆时针方向转动，达心房前方，进至左心耳；③将环形导管、Swartz鞘朝顺时针转动，打弯，达左下肺静脉；④松弯，将环形导管撤除，对Swartz鞘朝顺时针转动，再次送入环形导管，将Swartz鞘适度回撤，打弯并送出，明确右下肺静脉位置；⑤将环形导管打弯、推送并转动，重新构建心房主体，将环形导管撤除。

(3)两组射频消融方法相同，消融时采用X射线透视，预设温度55 ℃，新靶点试消融时间控制为11～15 s。若不采用温度控制消融，则按照消融电极状态设置功率，首次选择功率为10 W，如果未发生反应，则选择15 W，在电极贴靠不稳定的情况下，功率范围可控制为25～30 W，各点消融30 s，以左心房肺静脉传导双向阻滞，或同侧肺静脉电位彻底消失，＞30 min仍未能恢复作为消融终点，所有患者术后进行常规抗凝治疗。

1.4 观察指标

(1)治疗效果：①评价两组患者的消融成功率，成功标准[8]为左右侧肺静脉、左心房电传导双向阻滞；②患者出院后每月入院复查1次，复发标准[9]为经射频消融治疗后有3个月的空白期，该时段内出现房颤不视为复发，经心电图检查提示房颤持续时间＞30 s即为复发。

(2)手术指标：①包括两组患者的建模时间、手术时间、环肺静脉消融时间、X射线曝光时间以及住院时间；②记录两组患者并发症发生率；③患者出院后随访6个月，分析6个内的生存及死亡情况。

1.5 统计学方法

利用SPSS 20.0统计学软件对两组临床资料进行分析，计数资料用百分比(%)表示，采用x2检验，计量资料用(x-±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

快速建模组即刻成功率为88.33%，与常规建模组的81.67%比较，差异无统计学意义(x2=1.046，P＞0.05)；快速建模组6个月内的复发率为3.33%，与常规建模组的10.00%比较，差异无统计学意义(x2=1.205，P＞0.05)，见表1。

2.2 两组手术指标比较

快速建模组的建模时间、手术时间、环肺静脉消融时间以及X射线曝光时间较常规建模组显著缩短，差异有统计学意义(t=7.503，t=5.242，t=4.173，t=6.699；P＜0.05)；两组住院时间比较无统计学意义(t=1.983，P＞0.05)，见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

快速建模组患者血栓栓塞、心包填塞及血管并发症发生率与常规建模组比较，差异无统计学意义(x2=0.000，x2=0.000，x2=0.000，P＞0.05)，见表3。

表2 两组手术指标比较(x-±s)

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组出院后6个月内的生存及死亡情况比较

快速建模组中1例(占1.67%)患者因血栓栓塞死亡，59例生存(占98.33%)；常规建模组中1例因血栓栓塞死亡，1例因血管并发症死亡，占3.33%，58例生存(占96.67%)。两组生存率比较，差异无统计学意义(x2=0.000，P＞0.05)。

3 讨论

射频消融是治疗房颤的重要手段，现阶段在临床中已得到广泛应用，然而，房颤标测过程比较复杂，在实际操作中，往往需X射线曝光明确导管的具体位置，而X射线曝光量越大，则对人体危害性越大[10-11]。为此，临床必须采取措施减少射频消融的X射线曝光量。

近年来，Carto标测系统的应用使射频消融术中X射线曝光量有所减少，但有学者认为，不同建模方式对X射线曝光量的影响也存在差异[12-13]。因此，本研究针对射频消融术的房颤患者制定了两种建模方案，其中一组采用常规点对点建模，另一组采用快速零射线建模，结果提示，两组即刻成功率与6个月内的复发率比较未见显著差异，表明两种方案均能取得较好的效果。陈松文等[14]针对左心室室性早搏患者采用零射线建模，也证实该方案效果显著，与本研究结论相似。

本研究通过观察两组手术指标发现，快速建模组的建模时间、手术时间、环肺静脉消融时间以及X射线曝光时间均短于对照组，提示与常规建模相比，快速建模方案具备更多优势。常规建模必须行左心房造影，从而明确肺静脉口的具体位置，导致X射线曝光时间延长。本研究使用的快速建模方法在对左心房解剖结构熟悉的情况下能基本实现零射线建模，使X射线曝光时间缩短。在实际治疗过程中，操作人员利用三维系统空间定位功能将肺静脉开口锁定，并选择具有导航功能的环形导管，降低高密度标测难度，有利于降低X射线曝光量，缩短建模时间，从而缩短环肺静脉消融时间与手术时间。

通过分析两组并发症与6个月内的生存及病死率，未见组间比较有显著差异，提示快速零射线建模不会增加并发症风险与死亡风险，且安全性高。Wackel等[15]针对室性心律失常者采用零射线建模，无患者出现严重并发症，也证实这种建模方案安全可靠，与本研究结论基本符合。

本研究对快速零射线建模的优势进行分析总结，认为：①左心房建模形态逼真，能展现各个解剖细节，便于实时构建影像，节约检查与治疗时间；②无需反复使用X射线透视，能减少X射线曝光量，从而减轻对人体的辐射伤害；③术者能及时明确肺静脉、左心耳等组织间的关系，有利于进一步调整导管位置；④构建左心房模型后，能清楚展现食道压迹，避免食道损伤。

本研究结果显示，与常规建模相比，快速零射线建模的应用效果更好，不仅能取得显著的治疗效果，而且建模时间和X射线曝光时间短，能有效缩短手术时间和环肺静脉消融时间，并发症发生率与病死率均较低。然而，本研究也存在局限性，如纳入样本量少，随访时间短，未来将扩大样本量，延长随访时间分析这种建模方案对远期疗效的影响。