CT血管成像联合12导联动态心电图在冠心病诊断中的应用

1.河南省胸科医院心肺功能科(河南 郑州 450000)2.河南省胸科医院影像科(河南 郑州 450000)

吴志红1 杨 瑞2

冠心病是造成发达国家成人死亡的重要原因，我国冠心病发病率虽低于发达国家，但发病率也呈逐年上升趋势，给社会带来巨大的经济负担，提高冠心病的早期诊断效率并进行积极干预具有重要的临床意义[1]。冠状动脉造影(CAG)为诊断冠状动脉狭窄的金标准，但其有创性、风险性及较高的成本使其在冠心病筛查中难以普及，探究高效、无创性的检查方式是影像医学研究的重点及难点[2]。CT是临床应用最为广泛的影像学检查方法，在诸多器官及疾病中均具有一定的诊断价值，在冠心病诊断方面，CT血管成像可通过注射造影剂观察冠状动脉病变情况，具有无创、安全、快速等特点，是一种较为理想的检查方式[3]。动态心动图(AECG)是一种通过监测ST段移位，连续记录患者心电信号，借助计算机分析获取诊断依据的无创性诊断方法，近年来新导联的应用使ST段记录更为准确，更能准确判断患者心肌缺血[4]。目前CTA与AECG对冠心病的诊断价值已有诸多报道，但两者联合用于冠心病的诊断尚待研究证实。本研究将多层螺旋CT及12导联动态心电图联合用于冠心病的诊断，分析其诊断价值，旨在为临床诊断方式的选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年7月至2018年1月我院心血管内科收治的疑似冠心病患者作为研究对象，纳入标准：主述胸痛、胸闷等症状临床确诊或疑似冠心病；行CAG确诊；行多层螺旋CT及12导联动态心电图；对本研究知情且签署同意书。排除标准：频发早搏或严重心率不齐患者；急性心肌梗死；心肌炎、心肌肥厚等疾病患者；严重肾功能不全患者；碘过敏者。将符合上述标准共92例患者纳入研究，其中男52例，女40例，年龄45～78岁，平均(64.52±8.95)岁。

1.2 方法MSCT检查方法：采用荷兰PHILIPS Brilliance 64层螺旋CT进行患者冠状动脉成像，扫描前心率大于70次/min者给予倍他乐克舌下含服，嘱患者进行呼吸训练，熟悉检查过程。先做胸部正侧位定位显像，经肘静脉注入造影剂20mL进行预扫描，测定主动脉根部强化峰值时间作为延迟时间。根据定位图像选择感兴趣区，继续注入造影剂80mL按照测定的延迟时间进行扫描，在患者吸气后一次屏息内完成扫描。扫描参数管电压120kV，管电流700mA。将获得的图像传入ADW4.2图像工作站进行图像处理，主要图像重建技术包括容积重建、辅助多平面重建及最大密度投影等。

12导联AECG检查方法：采用国产康泰TCL-4000同步12导联AECG监测系统进行检查，患者行24h心电信号监测，监测前进行多体位心电图记录以排除体位变化引起ST段变化，经计算机自动分析ST段移位情况。

CAG检查方法：采用美国通用公司数字血管造影机，常规经股动脉穿刺，置入造影导管，注入造影剂进行检查。采用目测直径法[5]进行血管狭窄程度的判断，血管狭窄程度：＜50%为无明显狭窄；50～75%为中度狭窄；＞75%重度狭窄，以狭窄程度≧50%作为血管狭窄标准，伴有一支或多支血管狭窄即诊断为冠心病。

1.3 统计学分析采用SPSS22.0进行数据处理与统计学分析，根据CAG诊断结果，分析MSCT、12导联AECG及两者联合诊断冠心病价值，各方法诊断准确性的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT对冠心病的诊断价值按冠状动脉分析，92例受试者358支冠状动脉中，两者诊断一致的血管段为331段；CAG诊断为＜50%血管狭窄病变286段，＞50%血管狭窄病变72段；其中分别有15段、12段与MSCT诊断结果不一致。

按患者冠心病诊断分析，CAG诊断冠心病患者53例，非冠心病患者39例，MSCT诊断冠心病51例，非冠心病41例，其诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为86.79%、87.18%、86.95%、90.19%、82.93%，见表1。部分病例影像学结果见图1-6。

2.2 12导联AECG对冠心病的诊断价值经CAG证实为冠心病的53例患者中，AECG诊断为心肌缺血42例，其中ST段压低41例，ST段抬高1例；39例非冠心病患者中，AECG显示心肌缺血6例，AECG诊断冠心病的诊断灵敏度、特异度准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为79.24%、84.61%、81.52%、87.50%、75.00%，见表2。

表1 MSCT对冠心病诊断的评价

表2 12导联AECG对冠心病的诊断价值

2.3 MSCT联合12导联AECG对冠心病的诊断价值以MSCT及12导联AECG检验结果共同进行冠心病诊断，其中联合诊断冠心病患者52例，非冠心病患者40例，其诊断灵敏度、特异度准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.22%、97.44%、92.71%、98.08%、95.00%；诊断准确度显著高于MSCT及12导联AECG，差异具统计学意义(χ2=4.645，χ2=9.481，P＜0.05)。

3 讨 论

随着多层螺旋CT的不断发展及扫描时间、空间分辨率的不断提高，CTA在冠心病中的诊断价值愈来愈受到医学工作者的认可。MSCT扫描中回顾性心电门控技术的使用可重建出多个周期时相内的图像，减少扫描过程中心脏伪影的影响，同时扫描后多种图像重建方式的使用也大大提高图像质量，更清晰的显示冠状动脉受累情况。近年来诸多研究均证实MSCT在冠状动脉狭窄的检测中具有较高的灵敏度及特异度，与有创性的CAG检查方式相比，更适于临床冠心病及冠状动脉狭窄的筛查[6-7]。本研究以CAG所示血管狭窄及冠心病诊断结果作为金标准进行MSCT诊断价值的评估，以冠心病诊断结果分析，MSCT诊断灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为86.79%、87.18%、86.95%、90.19%、82.93%；与丁辉[8]等人研究结果类似。这一结果中MSCT诊断冠脉病变的阴性预测值较高，提示MSCT可较好的排除冠心病，有效避免患者进一步接受不必要的有创性检查。分析本研究中误判病例，4例患者因严重钙化误判，8例系呼吸伪影导致分辩不清，呼吸伪影仍为影响CTA诊断的重要因素，在MSCT检查中应尽量控制好患者心率，以减少心率不齐、呼吸等原因引起的运动伪影导致误判。

图1-6 MSCT诊断部分病例冠状动脉狭窄影像学结果。图1-3：患者男，MSCT图像（图1、2）示左前降支中段95%狭窄，诊断为冠心病；CAG诊断结果与其一致。图4-6：患者男，MSCT图像（图4、5）示右冠状动脉中段95%狭窄，诊断为冠心病；CAG诊断结果与其一致。

AECG对冠心病的诊断主要依靠ST段移位等异常改变进行诊断，在较长时间内监测患者日常生活状态下心脏活动点，增加无症状心肌缺血的检出率，国外报道其对冠心病诊断阳性率约在80%左右[9]；王士芳[10]等人报道12导联动态心动图诊断冠心病敏感度及特异度分别为65%及56%；张文杰[11]等人报道动态心动图诊断冠心病敏感性、特异性、准确性分别为86%、66.7%、83.7%，本研究报道的AECG诊断冠心病的诊断灵敏度、特异度准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为79.24%、84.61%、81.52%、87.50%、75.00%，与前人研究相符。本研究诊断冠心病漏诊率较高，且多为单支血管病变，分析漏诊的原因可能为：1)单支病变位于右冠状动脉中段及远段等AECG不易直接诊断的区域；2)单支血管病变血供影响较小，其他分支较强的代偿能力可影响判断；3)侧支循环可缓解冠脉狭窄所致心肌缺血灌注减少症状。另外无症状冠心病患者及无冠心病的人群均可出现一过性ST段改变，增加心动图误诊几率。

MSCT及AECG均有不可避免的误诊或漏诊现象出现，而两者作为不同类型的诊断方式，其联合应用可相互补充、全面评估患者冠脉狭窄及心肌缺血情况。AECG监测时间较长，对于MSCT检查中呼吸伪影、钙化斑块等造成的误、漏诊及图像分辩不清有较好的补充作用；而MSCT可提供患者各血管冠脉狭窄程度影像，在提高AECG诊断效能的同时，也可为后续治疗提供一定的临床价值[12]。本研究结果显示两者联合诊断冠心病的灵敏度、特异度准确度分别为96.22%、97.44%、92.71%；诊断准确度显著高于单一MSCT及12导联AECG检查，提示两者联合在冠心病诊断中具有较高的诊断效能。

综上，CT血管成像联合12导联动态心电图可提高冠心病诊断准确性，可在临床上推广使用。