CT肺动脉成像对COPD合并肺动脉高压的诊断价值

南阳医学高等专科学校第一附属医院呼吸与危重症医学科(河南 南阳 473000)

周 拓

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于肺循环阻力升高，气流受限而引起的慢性疾病，具有气流受限不完全可逆、呈进行性发展的特征，COPD合并肺动脉高压的临床症状无特异性，随着疾病不断加重，可使其右心室增大，负荷加重，进而导致右心衰竭[1-3]。早期发现肺动脉高压并进行有效治疗一直是COPD研究领域关注的重点。CT肺动脉成像是评价肺部病变的常规手段，可显示肺动脉压力增高的相关指标变化，提高COPD合并肺动脉高压诊断的特异性和敏感性。大量研究表明，肺动脉直径的变化可反映肺动脉高压[4-5]。以往研究报道多为CT检查的影像学征象，对于肺动脉高压的分级研究还较少。本研究通过对医院2016年4月-2018年4月收治的80例COPD合并肺动脉高压患者进行CT肺动脉成像检查，测量肺动脉直径，分级比较其与肺动脉压力之间的关系，并观察肺部渗出性病变及胸腔积液情况，为临床对COPD合并肺动脉高压的诊断提供有效依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取医院2016年4月-2018年4月期间收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺动脉高压患者参加此次研究，共80例。COPD的诊断标准参照2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[6]。根据世界卫生组织及欧洲超声心动图协会的标准：非动脉收缩压＜70mmHg为轻中度组(53例)；非动脉收缩压≥70mmHg为重度组(27例)。轻中度组：男性26例，女性27例；年龄46-73岁，平均(61.28±3.29)岁；体重50-75kg，平均(62.46±7.27)kg；病程3-11年，平均(6.62±1.51)年。观察组：男性15例，女性12例；年龄47-73岁，平均(62.12±3.75)岁；体重56-74kg，平均(63.05±7.09)kg；病程3-12年，平均(6.93±1.87)年。两组患者的性别、年龄、体重、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入、排除标准纳入标准：(1)临床通过多普勒超声心动图检查诊断为肺动脉高压者；(2)由COPD引发的肺动脉高压者；(3)年龄45-75岁者；(4)患者知情并签署知情同意书；(5)病例资料完整者。

排除标准：(1)伴有风湿性、高血压性心脏病等病症者；(2)其他原因引起的肺动脉高压者；(3)对造影剂过敏者；(4)处于妊娠或哺乳期的女性患者。

1.3 方法采用螺旋CT扫描仪(TOSHIBA Aquilion，购自上海涵飞医疗器械有限公司)从肺尖至膈顶进行胸部扫描。扫描参数为122KV，电流(200mA)，螺距0.9，扫描层厚为5mm，图像重建层厚1.2mm，矩阵为512×512，FOV(320mm×320mm)。采用优维显(国药准字J20100034，购自拜耳医药保健有限公司广州分公司)作为造影剂，高压注射器经肘前静脉团注80ml，维持3ml/s-6ml/s进行注射,随后进行动脉期扫描，延迟扫描时间为20-30s。扫描结束后由2位高年资医生进行分析评估，意见不一致时再次进行CT检查，最终协商确定评估结果。

1.4 观察指标①观察记录两组患者肺部渗出性病变及胸腔积液情况；②统计对比两组患者的主肺动脉直径(MPAD)、右肺主动脉直径(RPAD)及左肺主动脉直径(LPAD)。其中选择主肺动脉分叉近端3cm范围内最宽处测量MPAD；在左、右肺动脉起始段3cm内的最宽处分别测量LPAD及RPAD；③采用ROC曲线分析MPAD、RPAD及LPAD在COPD合并肺动脉高压诊断中的价值。

1.5 统计学方法本文数据采取统计学软件SPSS17.0进行分析，MPAD、RPAD及LPAD值以(±s)表示并用t检验方法进行比较,采用ROC曲线分析MPAD、RPAD及LPAD在COPD合并肺动脉高压诊断中的价值，两组肺部渗出性病变及胸腔积液情况用率表示并采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组患者肺部渗出性病变及胸腔积液情况CT肺动脉成像显示，重度组患者中共发现16例肺部渗出性病变，10例胸腔积液；轻中度组患者中发现13例肺部渗出性病变，4例胸腔积液。重度组与轻中度组相比，肺部渗出性病变及胸腔积液的发生率明显升高(P＜0.05)。见表1。

表1 比较两组患者肺部渗出性病变及胸腔积液情况（例）

2.2 比较两组患者MPAD、RPAD及LPAD值重度组患者的MPAD、RPAD及LPAD值均大于轻中度组(P＜0.05)。见表2。

表2 比较两组患者MPAD、RPAD及LPAD值

2.3 检测MPAD、RPAD及LPAD在两组中的ROC曲线分析ROC曲线分析结果显示，重度MPAD的曲线下面积(AUC)为0.982，敏感性89.06%，特异性90.13%，为标准误为0.039,95%CI为0.953-1.021；轻中度MPAD的AUC为0.803，敏感性65.26%，特异性64.29%，标准误为0.072,95%CI为0.654-0.946。见图1。重度肺动脉高压RPAD及LPAD的AUC分别为0.329、0.264；轻中度肺动脉高压RPAD及LPAD的AUC分别为0.301、0.258。其灵敏度和特异度均较低，不能作为诊断标准，见图2-3。

2.4 典型病例分析图4-7为女，53岁，诊断为重度COPD合并肺动脉高压。CT肺动脉成像检查显示MPAD、RPAD及LPAD均较长，如下图4-7。

3 讨 论

近年来，COPD已经成为第三大致死疾病，其发病率已超过8%，仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病[7-9]。COPD极易诱发病源性心脏病，而肺动脉高压是其发病的必经过程。目前COPD合并肺动脉高压的发病率已高达20%，因此及时诊断并采取有效的干预治疗可有效缓解疾病加重，对COPD合并肺动脉高压患者的生命延续具有非常重要的作用。虽然右心导管检查被公认为是诊断肺动脉高压的“金标准”，但由于其有创性、并发症发生几率较大及费用高等，导致临床上很难广泛使用。目前CT肺动脉成像检查因其具有无创、方便、可重复测量等优势已作为诊断COPD手段被大量应用于临床，可清晰显示肺动脉主干及主要分支，测量其直径，从而发现肺解剖结构的异常。此外，CT肺动脉成像对肺动脉高压的分级也较准确。大量临床研究表明，CT肺动脉成像对肺部的径线测量具有较高的准确性[10]。

图1 MPAD评估重度与轻中度COPD合并肺动脉高压的ROC曲线；图2 RPAD评估重度与轻中度COPD合并肺动脉高压的ROC曲线；图3 LPAD评估重度与轻中度COPD合并肺动脉高压的ROC曲线。图4 CT肺动脉成像显示a为主肺动脉直径，b为主肺动脉层面胸椎前后径，c为主肺动脉层面胸椎横径；图5 CT肺动脉成像下测量主肺动脉直径；图6 CT肺动脉成像下测量右肺动脉直径；图7 CT肺动脉成像下测量左肺动脉直径。

本研究结果表明，重度组的MPAD、RPAD及LPAD值均较大，这说明通过CT肺动脉成像测量MPAD、RPAD及LPAD值可评估COPD合并肺动脉高压。贺煜[11]研究结果表明，主肺动脉及主动脉直径是诊断肺动脉高压病变的关键指标。推测随着COPD合并肺动脉高压的不断加重，患者的通气功能受限越来越明显，动脉血氧分压不断降低，显著增加了肺循环阻力，最终出现主肺动脉不同程度的扩张，导致MPAD、RPAD及LPAD的增大。大量研究表明，CT肺动脉成像可准确测量主肺动脉及主动脉直径[12]。

重度组的肺部渗出性病变及胸腔积液的发生率均较高，提示肺动脉高压与肺部渗出性病变及胸腔积液的发生关系密切。肺部渗出性病变主要表现为两肺野的云絮状模糊影，边界不清晰，以两肺下叶为主，无固定形态及位置。肺部出现渗出性病变可能是因为肺部炎性细胞浸润，导致肺部血液动力学发生改变，炎性渗出液增多，充满肺泡和周围组织。已有研究证实，COPD合并肺动脉高压的整个过程均伴随有不同程度的炎性反应[13-14]。胸腔积液的发生可能是因为随着肺动脉高压的不断加重，使血管和淋巴管内的压力也不断升高，从而导致液体漏入胸腔，出现胸腔积液。大量研究表明，COPD合并肺动脉高压患者胸腔内极易产生胸腔积液[15]。

ROC曲线分析显示，MPAD对于重度组的检测更敏感，这说明CT肺动脉成像检查不同病变程度的肺动脉高压患者，对重度组的检测敏感度和正确性更高。这与郑忠辉等[16]研究结果类似，CT肺动脉成像通过测量MPAD，可敏感诊断出COPD合并肺动脉高压。已有研究证实，MPAD对诊断COPD合并肺动脉高压具有较高的敏感度和准确性[17-18]。虽有报道称，左、右肺动脉干直径可用于诊断COPD合并肺动脉高压[19]。但本研究中，左、右肺动脉干对肺动脉的分级并无意义,这可能是因为随着患者年龄的增长血管的管径会有所差别，在左、右肺动脉干中差异更明显，从而使实验结果有所偏差。此外，也可能是因为本研究选取的样本数较少，对于左、右肺动脉干与肺动脉高压的相关性需要进一步探讨和研究。

综上所述，CT肺动脉成像对COPD合并肺动脉高压具有重要的诊断价值。