双源CT冠状动脉造影对冠心病患者冠状动脉狭窄的诊断价值

1.华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院心血管内科2.华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院影像科(湖北 武汉 430000)

张 梅1 殷云志2 周 炜1 代芳霞1

随着人口老龄化的进展，我国冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势，相关研究指出，冠心病位居目前中国死亡原因的第二位[1]。动脉粥样硬化及血栓形成是危害心、脑、肾和肢体动脉的全身性疾病[2]，早期诊断并积极治疗有利于减缓病程进展。目前冠状动脉造影(CAG)是临床常用冠心病诊治方法，但其作为有创的检查方法，对患者伤害较大，在应用中受到限制[3]。双源CT冠状动脉造影(dual-source computed tomography coronary angiography，DSCTA)作为一种新的检查手段，具有很高的时间、空间分辨率，图像质量较高，能很好地显示冠脉血管狭窄及斑块性质[4]。国内相关研究关于DSCT对冠脉狭窄程度评估及斑块性质评价的报道较少，基于此，本研究选择拟诊为冠心病的患者120例作为研究对象，探究DSCTA对冠心病患者冠状动脉狭窄的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年9月～2018年9月间收治的拟诊为冠心病的患者120例作为研究对象。纳入标准：所有患者均出现不同程度心悸、心前区憋闷、胸痛等症状；均行DSCTA检查，并于一周内行CAG和IVUS检查；患者知情同意；经我院伦理委员会审核通过。排除标准：严重心律失常、急性心肌梗塞者；严重心肝肾功能不全者；不能耐受屏气者及妊娠期妇女；碘造影剂过敏者。120例患者中男女分别为89例、31例，年龄45～78岁、平均年龄(64.0±1.5)岁。

1.2 检查方法所有患者均予以DSCTA检查：均使用DSCT仪(德国西门子公司)进行检查；患者取仰卧位，先扫描胸部定位像，后行心脏断层扫描，扫描范围自气管分叉下方10mm左右至心脏膈面，扫描时间6～12s；增强扫描对比剂为碘海醇，使用双筒注射器经肘静脉注射碘海醇70～100mL(速率3.5～5.0mL/s)，注射完成后再注射生理盐水30～50mL，使用对比剂示踪法(阈值120Hu)，吸气时屏气扫描，自主动脉根部冠状动脉窦上方10mm至心膈面进行扫描，扫描时间6～12s。冠状动脉造影(CAG)检查：使用Innova 3100型数字化平板血管造影机(美国通用公司生产)进行检查，常规消毒准备，局部麻醉，股动脉或桡动脉进行穿刺，造影剂为碘普罗胺(370mg/mL)，左冠状动脉选取蜘蛛位、右肝位、左右肩位四个投照体位，右冠脉选取左前斜45°位的冠脉影像。IVUS：采用S5型血管内超声诊断仪(VOLCANO公司生产)进行检查，2.9F探头，探头频率30MHz，根据CAG检查结果选取检查血管，向鞘内注入肝素100IU/Kg，向目标导管内送入0.35cm导丝，沿导丝送入超声导管，尽量将导管送到目标冠脉远端，自动缓慢撤回导管，获得血管短轴切面二维超声图像。

1.3 评估方法DSCTA影像学结果均由两名临床经验丰富的影像学医师进行双盲评估，CAG及IVUS结果由两名经验丰富的心内科医生进行双盲评估，意见不同时寻求上级医师意见。

1.4 评估标准根据美国心脏病协会建议的15段冠状动脉树状结构模型，选取节段图像显示良好的冠状动脉，将狭窄程度分为无狭窄、轻度狭窄(＜50%)、中度狭窄(50%～75%)、重度狭窄(＞75%)[5]；DSCT根据CT值评估粥样硬化斑块性质，分为软斑块(CT值49±22Hu)、纤维型斑块(CT值91±22Hu)、钙化型斑块(CT值391±156Hu)和混合型斑块(CT值介于纤维型斑块与钙化型斑块之间且斑块中混有钙化影)[6]；IVUS根据美国心脏病学会IVUS诊断标准分为软斑块(斑块主要成分的回声较外弹力膜低)、纤维型斑块(斑块主要成分回声与外弹力膜的回声相等)、钙化型斑块(斑块主要成分回声较外弹力膜强，后伴声影，且钙化成分超过斑块面积的50%)、混合斑块(斑块成分同时含有2种或2种以上不同性质回声)[7]。

1.5 观察指标以CAG为金标准，评估DSCTA诊断冠脉狭窄的效能、狭窄程度准确率；以IVUS检查为金标准，评估DSCTA诊断斑块性质的效能。

1.6 统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以(±s)表示，行t检验，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DSCTA诊断冠脉狭窄的效能本研究120例患者中图像显示良好的冠状动脉节段1621段，DSCTA诊断冠脉狭窄的灵敏度为93.75%、特异度97.78%、准确率96.67、阳性预测值94.17%、阴性预测值97.62%，见表1。

2.2 DSCTA诊断冠脉狭窄程度准确率DSCTA准确诊断无狭窄冠脉节段1147段、准确率97.62%，DSCTA准确诊断轻度冠脉狭窄节段124段、准确率84.93%(124/146)，准确诊断中度冠脉狭窄节段106段、准确率84.80%(106/125)，准确诊断重度冠脉狭窄节段163段、准确率93.14%(163/175)，见表2。

2.3 DSCTA诊断斑块性质的效能IVUS共检测出394个粥样硬化斑块，DSCTA准确诊断软斑块105个、准确率82.68%(105/127)，DSCTA准确诊断纤维型斑块126个、准确率89.36%(126/141)，DSCTA准确诊断钙化斑块31个、准确率81.58%(31/38)，DSCTA准确诊断混合斑块74个、准确率84.09%(74/88)，见表3。

3 讨 论

心源性猝死是人们生命的重大隐患，目前公认冠心病所致的心源性猝死约有80%[8]，因此加强对冠心病的诊治及对心源性猝死的预防，有利于挽救患者生命。近年来随着CT设备的发展，CT血管造影(CCTA)在冠心病诊断中应用率不断提高。相关研究指出，与核素心肌负荷试验等其他无创性检查手段相比，CCTA发现冠状动脉病变的效能更高[9]，但多排螺旋CCTA在临床应用中受到高心率、屏气不合作等因素限制、效果不尽如人意[10]。而DSCT整合2套64层CT的X线系统和2套对应的探测器信号采集系统，提高了其扫描时间分辨率，无需控制心率即可获得优良的冠状动脉图像[11]。回顾相关文献发现双源CT对冠脉病变的诊断效能与CAG相近[12-13]但上述研究所纳入的病例数仍较少。故本研究应用CAG和IVUS作为金标准，评估DSCTA在冠心病患者冠脉病变中的诊断价值，为推广DSCTA应用提供更多依据。

表1 DSCTA诊断冠脉狭窄的结果

表2 DSCTA诊断冠脉狭窄程度的结果

表3 DSCTA诊断斑块性质的结果

图1 患者男性、55岁，CAG图像示患者左前降支近段重度狭窄，图2-3分别为DSCTA VR像和多层面重建图像，显示病变部位与CAG图像一致；图4-6分别为患者（男性、67岁）的CAG图像、DSCTA VR像和多层面重建图像，均显示左前降支近段管腔狭窄。

本研究结果显示，以CAG为金标准，基于冠脉节段评估冠心病患者冠脉狭窄时，DSCTA检出冠脉狭窄节段效果良好，灵敏度93.75%、特异度97.78%、准确率96.67、阳性预测值94.17%、阴性预测值97.62%，各效能指标均在90%以上，呈现与CAG较高的一致性，与魏相磊[14]等学者的研究结论趋同。进一步分析DSCTA在冠脉狭窄程度中的诊断效能可发现，DSCTA诊断无狭窄冠脉节段准确率最高可达97.62%，轻度狭窄节段诊断准确率为84.93%、中度和重度冠脉狭窄诊断准确率分别为84.80%和93.14%。虽DSCTA在评估不同程度冠脉狭窄时准确率均达80%以上，但对比CAG仍存在一定缺陷，诊断轻度和中度冠脉狭窄时准确率相对低。出现这种状况，考虑与受心律不齐、屏气不佳、弥漫性钙化斑块、时间和空间分辨率等影响有关[15]。因此，在进行检查前，可予以明显心动过速患者β受体阻滞剂，并对患者实行呼吸训练，以尽量排除干扰因素的影响。

相关研究指出，冠脉动脉钙化斑块产生的钙化伪影，与周围血管结构产生模糊效应，使钙化管壁与含造影剂的管腔之间缺乏明显对比，观察者难以分清管腔和钙化，影响冠状动脉狭窄判断的准确性[16]。本研究IVUS120例患者中检出钙化斑块38个，这也是影响DSCTA对冠脉狭窄及狭窄程度诊断准确率的原因。IVUS共检出394个粥样硬化斑块，DSCTA诊断软斑块、纤维型斑块、钙化斑块及混合斑块的准确率分别为82.68%、89.36%、81.58%、84.09%，均达80%以上，这说明DSCTA对定性粥样硬化斑块也有良好效果。另外，研究显示DSCTA辐射剂量较单源CT血管造影低，较单源64层及16层螺旋CT约少42%[17]。因此，DSCTA能在较低辐射剂量下可提高时间和空间分辨率，改善冠状动脉造影图片质量，且无创安全，有较大的临床应用潜力。

综上所述，DSCTA诊断冠脉狭窄效能较高，各指标均达90%以上；评估狭窄程度和定性粥样硬化斑块准确率也较高，均可达80%以上，在临床上有较大的应用潜力。