化浊解毒加减方治疗2型糖尿病合并轻中度抑郁症(气郁化火证)的临床研究*

周 静 ，孟 静 ，王 聪 ，吴深涛

（1．天津中医药大学第一附属医院内分泌科，天津 300193；2．保定市第一中医院，保定 071000）

糖尿病合并抑郁症是糖尿病的严重并发症之一，影响患者身心健康和生活质量[1]。糖尿病即中医“消渴病”，近年来化浊解毒方在临床治疗浊毒内蕴型糖尿病取得很好的效果，浊毒贯穿糖尿病的始终[2]。抑郁症即中医“郁证”，近年来有学者提出的浊毒致郁论，为郁病治疗提供了新思路[3]。消渴病和郁病，二者致病均与浊毒密切相关，属中医异病同治范畴，本研究旨在通过临床观察患者抑郁评分、血糖控制情况的影响，探讨化浊解毒加减方治疗2型糖尿病合并轻中度抑郁症气郁化火证的临床疗效。

1 临床资料

1.1 病例来源 根据纳入标准与排除标准选取2017年5—12月就诊于天津中医药大学第一附属医院内分泌科门诊符合糖尿病合并轻中度抑郁症气郁化火证患者64例，按随机、对照原则平均分为2组，治疗组32例，对照组32例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 糖尿病诊断标准 参照2017年中国2型糖尿病防治指南[4]公布的糖尿病诊断标准：（1）糖尿病症状（三多一少）+随机血浆葡萄糖≥11．1 mmol/L（2 000 mg/L）或加上；（2）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7．0 mmol/L（1 260 mg/L）或加上；（3）葡萄糖耐量 2 h血糖（2 h PG）≥11．1 mmol/L（2 000 mg/L）。无糖尿病症状者，需改日重复检查。

1.2.1.2 抑郁症诊断标准 符合《中国精神疾病分类与诊断标准·第三版》[5]（CCMD-3）中的相关诊断标准。抑郁评分参照汉密尔顿（HAMD）量表（17项版本）评分标准[5]：共17项，采用0～4分的5级评分法，“0”为无症状；“1”为轻度；“2”为中度；“3”为重度；“4”为极重。评分标准，正常总分＜7分；轻度总分在7～17分；中度总分在18～24分；重度总分＞24分。总分值越高，表示抑郁、焦虑程度越严重。

1.2.2 中医诊断标准 参考1995年国家中医药管理局公布实施的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中消渴、郁证诊断标准[6]，确定本研究中糖尿病合并抑郁症气郁化火证的诊断标准如下。主证：①忧愁善感；②烦躁易怒；③胸胁胀满或胀痛；④口干口苦；⑤口渴多饮；次证：①失眠、多梦；②心悸；③便结尿黄；④舌红；⑤脉弦或弦数。凡具备主证至少3项、次证至少2项，即可作出气郁化火证的诊断。

抑郁评分参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中，中药新药治疗糖尿病以及抑郁症的临床研究指导原则制定本研究中糖尿病抑郁症中医症状量化评分表，把糖尿病抑郁症气郁化火证相关症状按0、2、4、6分划分为无、轻、中、重 4个等级，评分越高，抑郁程度越严重。

1.3 纳入标准 （1）年龄选择范围20～75岁；（2）符合2型糖尿病诊断标准；（3）符合抑郁症诊断标准；（4）中医辨证符合气郁化火证者；（5）愿意接受临床试验且依从性较好者；（6）HAMD评分在7～24分之间轻或中度抑郁者；(7)血糖控制相对稳定者：FBG≤8．0 mmol/L，2 h PG≤11．0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）≤7．5%。同时符合上述7项者，方可入选。

1.4 排除标准 （1）1型糖尿病；（2）既往有严重神经精神病史或HAMD17项＜7分或＞24分、不能配合试验者；（3）年龄在20岁以下或75岁以上者；（4）妊娠期、准备妊娠或哺乳期妇女；（5）近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及重度感染，或有严重并发症及其他疾病患者；（6）治疗期间合并使用其他中药的患者；（7）治疗期间合并使用西药抗抑郁症者或治疗前1周内使用其他抗抑郁药；（8）不接受中药治疗者。

1.5 脱落标准 （1）治疗期间因出现其他严重疾病而需要药物干预者；（2）治疗期间未按时就诊或随访失联者。

2 研究方法

2.1 分组方法 将符合本研究纳入标准的患者64例，按1：1对照原则，采用简单随机方法随机分为中药治疗组和对照组，每组32例。具体方法：采用SPSS 20．0统计软件包产生随机种子数及随机数字后平均分为2组，并制成RP随机分配卡，给不透明信封依次编号，并将卡片放入相同序号的信封内；按照患者入组顺序拆封相同编号信封，严格遵守内部卡片有序号分组及治疗。

2.2 治疗方法

2.2.1 基础治疗 贯穿两组整个试验周期，包括饮食指导、运动干预以及常规西药降糖治疗。

2.2.2 药物治疗 两组均予口服盐酸二甲双胍片（格华止）0．5 g，每日3次，药品由天津中医药大学第一附属医院西药房提供，产品批号AAN6660。对照组：在糖尿病基础治疗上，予心理治疗，每两周1次，每次15～20 min，疗程12周。通过情志干预、开疑解惑、移情易性等方式干预患者情绪。治疗组：糖尿病基础治疗+心理治疗（心理治疗同对照组），同时予化浊解毒加减方，标准剂量每剂150 mL，每日1付，早晚分服。方药组成：柴胡、黄芩、黄连、清半夏、白芍、枳壳、佩兰、熟大黄、姜黄、干姜、香附、郁金。疗程均为12周，门诊随访。

2.3 临床指标观察

2.3.1 临床资料和安全性指标 性别，年龄，病程，肝功能[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）]，肾功能[血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）]。

2.3.2 实验室指标 FBG、2 h PG、HbA1c。

2.3.3 糖尿病抑郁证中医症状评分和HAMD评分标准

2.3.3.1 糖尿病抑郁证中医症状量化评分 把糖尿病抑症气郁化火证相关症状按0、2、4、6分划分为无、轻、中、重4个等级，所涉及的症状总分为症状评分，在治疗前后对患者进行评分，根据尼莫地平方法计算疗效指数（n）=（治疗前症状评分-治疗后症状评分）÷治疗前症状评分×100%。①痊愈：临床症状、体征明显改善，疗效指数≥95%；②显效：临床症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%；③有效：临床症状、体征好转，30%≤疗效指数＜70%；④无效：临床症状、体征无明显改善，疗效指数＜30%。

2.3.3.2 HAMD抑郁量表 在治疗前、后均对患者进行抑郁评分，了解患者抑郁情况和治疗后改善情况。HAMD减分率=（治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分）÷治疗前HAMD评分×100%。定标准划分为4级：①治愈：HAMD减分率≥75%；②显效：HAMD减分率≥50%且＜75%；③有效：HAMD减分率≥30%且＜50%；④无效：HAMD减分率＜30%。

3 统计学方法

采用SPSS20．0软件进行统计分析，符合正态分布和方差齐性的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

4 结果

4.1 两组一般资料比较 本研究共入组64例，因随访失联脱落4例，最终完成试验者60例。两组患者年龄、性别、糖尿病病程以及抑郁症病程方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

4.2 两组FBG、2 h PG、HbA1C治疗前后比较 治疗前，两组患者FBG、2 h PG、HbA1c比较无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。治疗后，两组 FBG、2 h PG、HbA1c 水平均有下降（P＜0．01），治疗组下降幅度高于对照组（P＜0．05），提示治疗组在降低 FBG、2 h PG、HbA1c方面疗效优于对照组。见表2。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patientsof two groups

表2 两组患者FBG、2 h PG、HbA1C比较（±s）Tab.2 Comparison of FBG，2 h PG and HbA1C of patients of two groups（±s）

表2 两组患者FBG、2 h PG、HbA1C比较（±s）Tab.2 Comparison of FBG，2 h PG and HbA1C of patients of two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时间 例数 FB G（mmol/L） 2 h PG（m mol/L） HbA1c（%）治疗组 治疗前 30 6.87±0.73 8.91±1.12 6.83±0.43治疗后 30 6.39±0.75*# 7.93±0.92*# 6.44±0.48*#对照组 治疗前 30 7.01±0.61 9.30±0.97 6.81±0.55治疗后 30 6.88±0.95* 8.61±1.08* 6.75±0.62*

4.3 两组HAMD抑郁评分、糖尿病抑郁症中医症状评分比较

4.3.1 两组治疗前后HAMD量表评分比较 两组HAMD抑郁评分治疗后均降低，治疗组HAMD下降程度优于对照组（P＜0.01），治疗组有效率（86.67%）高于对照组（56.67%）（P＜0．05），提示治疗组治疗糖尿病抑郁症患者可以更好地改善其HAMD评分。见表 3、表 4。

表3 两组患者HAMD量表评分治疗前后比较（±s）Tab.3 Comparison of HAMD depression scale of patients of two groupsbefore and after treatmen（t±s） 分

表3 两组患者HAMD量表评分治疗前后比较（±s）Tab.3 Comparison of HAMD depression scale of patients of two groupsbefore and after treatmen（t±s） 分

注：与本组治疗前，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.01。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 19.07±1.20 11.17±1.72*#对照组 30 19.10±1.16 13.90±2.01*

表4 两组HAMD疗效比较Tab.4 Comparison of efficacy of HAMD of two groups例

4.3.2 两组中医症状评分治疗前后比较 两组糖尿病抑郁症中医症状评分治疗后较治疗前明显降低，治疗组中医症状评分优于对照组（P＜0.05），治疗组总有效率（70.00%），优于对照组（40.0%）（P＜0.05），表明治疗组糖尿病抑郁症中医症状改善优于对照组。见表5、表6。

表5 两组患者糖尿病抑郁症中医症状评分治疗前后比较（±s）Tab.5 Comparison of TCM symptom score treatment of patientswith diabesmellitus with depression of two groups before and after treatmen（t±s） 分

表5 两组患者糖尿病抑郁症中医症状评分治疗前后比较（±s）Tab.5 Comparison of TCM symptom score treatment of patientswith diabesmellitus with depression of two groups before and after treatmen（t±s） 分

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 22.40±1.87 13.67±3.07*对照组 30 22.47±1.31 15.93±2.32*#

组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效[例（%）]治疗组 30 0 3 18 9 21（70.00）*对照组 30 0 0 12 18 12（40.00）

5 安全性观察

两组患者在治疗期间，都未出现明显不良反应，也没有患者因不良反应而脱落。两组患者在治疗后肝功能、肾功能等指标较治疗前无特殊变化，表明用化浊解毒加减方治疗2型糖尿病合并轻中度抑郁症安全性好。

6 讨论

糖尿病抑郁症，相当于中医“消渴”和“郁证”并病。两者致病因素均与浊毒密切相关。“肝脆则善病消瘅易伤，情志不舒，肝失疏泄，导致气机郁滞，日久化热化火，肝木克脾土，肝气郁结，横逆犯脾，肝脾不和，脾胃运化失职，则胃中积滞，日久蕴热化燥，伤及阴津，发为消渴”；同时脾升清降浊失司，水谷精微不能正常化生营血，壅滞化生血浊等病理产物，邪气蕴结不解，瘀败腐化必酿浊毒。浊毒又是消渴病的启动因子，导致血糖升高，持续高糖状态损伤五脏六腑[8]。身体长期处于浊毒化状态，即郁证状态，则机体代谢紊乱，出现精神抑郁、情绪不宁、急躁易怒、胸胁、脘腹胀满、消谷善饥或纳差、少气乏力、口干苦、便秘、舌红、苔黄、脉弦或弦数等糖尿病抑郁症的症状。郁生浊毒，浊毒致郁，浊毒贯穿糖尿病抑郁症始终。可见，糖尿病抑郁症的产生与气机升降失调后浊毒内蕴密切相关，浊毒既是重要的病理产物，也是关键致病因素。肝火内郁、浊毒内蕴、气滞血瘀是糖尿病抑郁症发病的关键。针对这一病理机制，以“疏肝解郁”“清肝泻火”“化浊解毒”“活血化瘀”为基本治则，制定了化浊解毒加减方。既疏利肝胆之气滞，清肝泻火，清除郁热，又可涤荡肠胃之实热，通腑泄浊，浊毒得化，气血同调。

化浊解毒加减方系化浊解毒方去白僵蚕、蝉蜕加香附、郁金化裁而成，鉴于糖尿病抑郁症患者久病体虚，不耐攻伐，故用香附、郁金取代白僵蚕、蝉蜕这类峻猛的虫类药以活血行气。此外，方中柴胡入肝胆，疏泄气机之郁滞，清泻肝火及肝胃郁热，透泄少阳之邪，使少阳半表半里之邪得以疏散；黄芩苦寒降泄，清泄半表半里之郁热，柴胡之升散，配黄芩之降泄，两药相合，一升一降，清肝泻火解郁，“火郁发之”在此处得以体现。白芍疏肝、柔肝、养肝、敛阴，与柴胡相配，一收一散，既可调达肝气，又可防柴胡之升散太过而耗伤阴血。大黄清热泻火，攻积解毒，逐瘀通经，得枳实破气消积之功，可行气泻热结。半夏燥湿化痰，佩兰芳香化湿浊，祛陈腐，渗湿泄浊，两药协同以化浊利气机。黄芩、黄连苦寒清热，干姜辛热以制约苦寒之弊。香附辛香入肝经，行气解郁，气行则痰、火、湿、瘀自去，诸郁则消。诸药配伍，开郁理气，化浊解毒，则气畅郁解，浊去毒消。药理研究表明，本方中黄芩、黄连、大黄、香附等中药的有效成分在降血糖的同时还具有抗抑郁的功效[9-12]。其他如柴胡、白芍、半夏、枳壳、姜黄等中药的有效成分均有不同程度的抗抑郁作用[13-16]。

本研究证实了化浊解毒加减方对2型糖尿病轻中度抑郁症气郁化火证有良好的治疗效果，可改善糖尿病抑郁症患者的抑郁症状，降低抑郁评分，改善患者血糖状态，且未见不良反应，是值得推广的中医药治疗方式。