转变医学模式，提升我国精神疾病诊疗水平

潘锋

由北京大学人民医院、北京大学神经外科学系主办，中國医师协会神经外科医师分会微侵袭专业委员会、中国医药教育协会神经外科专业委员会协办的“北京大学人民医院2018国际神经外科论坛”，去年12月21日至22日在北京举行。与会专家聚焦科技创新、精准医学等前沿热点议题，并交流了神经外科各亚专业最新研究进展。

中国科学院院士、北京大学第六医院院长、北京大学精神卫生研究所所长陆林教授在大会上作了题为《医学模式的转变与进步》的主题演讲。陆林教授在接受采访时以精神疾病为例，介绍了当前医学发展面临的主要问题和转变医学模式的意义，提出了未来医学的发展方向。

精神疾病问题突出

陆林教授首先介绍说，随着我国社会老龄化不断加剧，相关脑疾病的发病率日益增长。来自北京大学第六医院的一项荟萃分析研究系统探索了睡眠障碍与痴呆之间的关系，研究人员认为睡眠障碍是痴呆发生的危险因素，且不同类型的睡眠障碍在不同类型的痴呆发生中扮演不同的角色。失眠是阿尔茨海默病发生的危险因素，但对血管性痴呆的发生无显著影响，睡眠呼吸障碍可同时增加阿尔茨海默病和血管性痴呆发生风险，该研究提示正常睡眠有利于脑保护，可降低老年性痴呆发生风险，为认知功能障碍预防和治疗指明了新方向。

二是疾病谱转变，新的疾病类型不断出现，慢性病发病率死亡率不断增加。由于社会转型造成生存压力增大，精神疾病尤其是轻型精神心理疾病发病率显著升高，精神疾病带来的社会问题和疾病负担日渐凸显。2015年全球疾病负担研究显示，精神障碍和物质滥用是继心血管病和癌症后的第三大疾病负担，其中抑郁症造成的疾病负担最重，我国由精神障碍造成的疾病负担占所有非传染性疾病负担的13%。据不完全统计，我国13亿人口中严重精神疾患者高达1800多万，患不同程度心理障碍需要专业干预的人数达到1.9亿。有预测认为，精神疾病带来的暴力犯罪、自杀率上升等社会问题将变得越来越突出。

陆林教授指出，精神疾病是任何年龄人群都可能罹患的疾病，儿童青少年同样是精神疾病高发人群，儿童青少年心理健康已成为一个重要的公共卫生问题。目前全球10%～20%的儿童和青少年患有精神障碍，其中约一半左右在14岁前发病，部分区域流行病学调查表明，中国儿童精神障碍患病率接近但略低于全球患病率水平。近年来，未成年人中发生抑郁、焦虑、网络成瘾问题的比例显著增加，网络成瘾对青少年健康、家庭和社会造成了极大影响，这些青少年长大后很难支撑家庭和社会责任，如果不进行及时的心理疏导，易导致自伤自杀悲剧发生，因此急需调整教育体系，将健康教育和心理疏导作为常规的教育项目。同时，高龄产妇心理问题也亟待社会关注，二胎政策开放后我国高龄产妇比例显著增加。由于超过最佳生育年龄，各种妊娠并发症、合并症发生率上升，高龄产妇心理负担重，围产期精神心理疾病发病率增高，导致不能足月分娩、先兆子痫、难产以及产后抑郁的发生。

近年来，睡眠问题也已成为危害居民身心健康的突出问题之一。统计显示，全球失眠障碍患病率为10%至20%，其中约50%为慢性病程，最新一项荟萃分析显示，我国失眠患病率约为15%。陆林教授介绍，长期失眠会导致其他心理及躯体疾病患病风险增加、预后变差，主要表现在一是记忆力下降，由于失眠使脑功能活动受到影响，注意力不能集中，容易引起健忘，甚至导致痴呆；二是衰老，睡眠缺乏不仅大幅度降低人体免疫能力，而且加快正常人的衰老进程；三是导致肥胖发生，研究表明，每晚多睡1 h有助降低体重，而长期睡眠不足者变胖的几率大大增加；四是引发其他疾病如心脏病、高血压、消化性溃疡以及抑郁、焦虑障碍等。特别值得关注的是，儿童青少年睡眠问题也与许多疾病具有密切关系，美国的一项纵向研究指出，青少年失眠在焦虑与伴随抑郁的关系中具有显著的调节作用，提示焦虑可能通过失眠导致后期伴随抑郁风险增加。澳大利亚的一项研究则揭示青少年饮酒、吸烟、暴力行为等冒险行为的风险升高与不充足睡眠有关，该研究强调了青少年良好睡眠的重要性。

专业人才明显不足

陆林教授介绍，我国现有从事精神疾病的医务人员数量严重不足，且人力资源分配不均衡。精神卫生资源主要分布在省会城市和东部发达地区，其中47.21%机构、42.06%床位、48.65%医师和45.25%护士集中在东部11个省份，中西部地区精神卫生专业人员缺口更大。精神卫生专业社工引入难，职业康复师几乎空白。基层医疗机构精神卫生防治人员服务能力不足，多为兼职人员。虽然近年来全社会对抑郁、焦虑和睡眠障碍等精神疾病的重视程度越来越高，人才培养支持力度不断加大，但精神疾病专业人才仍明显不足，专科医师培养教育能力严重滞后。陆林教授分析认为，主要是由于精神科医师培养周期长、医疗服务工作负担重、待遇水平较低等因素造成的；同时精神科医生的价值也没有得到充分体现。2017年美国精神科医生平均年收入23.5万美元，而来自2016年的中国医生收入调研显示，精神科医生平均年收入不足10万元人民币，全国医生收入满意度平均得分仅为5.2分。

陆林教授介绍，《全国精神卫生工作规划》制定的2020年我国精神卫生发展目标是，全国精神科执业（助理）医师数量增加到4万人，东部地区每10万人口精神科执业（助理）医师数量不低于3.8名，中西部地区每10万人口精神科执业（助理）医师数量不低于2.8名。登记在册的严重精神障碍患者管理率达到80%以上，精神分裂症治疗率达到80%以上。医疗机构识别抑郁症的能力明显提升，抑郁症治疗率在现有基础上提高50%。城市和农村普通人群心理健康知晓率分别达到70%、50%，在校学生心理健康核心知识知晓率达到80%。但截至2017年年底，我国现有精神科医师为33 400人，专业人员缺乏，距2020年规划目标40 000名相差6600人。陆林教授建议，建立精神医学行业规范及人才培养模式，依托“高校—医疗机构联合体”的天然优势，探索精神医疗机构咨询与治疗的管理和技术流程，建立非精神医学背景人员转岗进入精神科的途径，探索高校、咨询机构、医疗单位的合作机制，提高医务人员的待遇水平，制定专向的精神医学本科、研究生培养模式，鼓励在职人员从事继续教育，了解精神专业知识，做到既全面发展又重点培养。

提升精神疾病诊疗水平

陆林教授指出，目前我國精神疾病诊疗措施还远不能满足需求，与大多数疾病相比，精神疾病诊断仍缺乏客观依据而主要是根据患者的主观症状来诊断，但传统的诊断方法常受限于医生的临床经验，不同医院不同区域技术水平参差不齐，易导致精神疾病的误诊和漏诊。对提高精神疾病的诊断准确性，美国国立精神卫生研究所、欧盟委员会等纷纷发出呼吁，建议各国研究者将临床精神科学与定量神经生物学指标结合起来。

在睡眠相关生物标志物研究方面，2018年我国学者在基础与临床领域取得多项重要研究成果。陆军军医大学胡志安教授研究团队首次在《科学》杂志发表睡眠机制研究成果，该研究发现在睡眠—觉醒转换过程中，丘脑室旁核（PVT）兴奋性显著增高，且PVT与伏隔核脑区之间可形成兴奋性的单突触功能联系，激活PVT到伏隔核通路能诱导睡眠向觉醒转换。复旦大学黄志力教授的研究团队发现，伏隔核D1受体阳性神经元活性与觉醒高度相关，发现由γ-氨基丁酸能神经元组成的脑干结构“吻内侧被盖核”具有生理性睡眠促进作用，并参与睡眠内稳态的调控。陆林教授研究团队的一项研究寻找到了可用于睡眠障碍客观分型的生物标志物。研究人员开展的一项最新研究显示，睡眠障碍患者伴或不伴短睡影响，相比于无失眠者和客观睡眠时间大于6 h者，客观睡眠时间小于6 h的失眠障碍患者其认知功能受损更为严重，且在工作记忆、视觉学习和注意或警觉三个认知维度的受损程度与血清脑源性神经营养因子水平呈显著正相关。上述研究为明确睡眠障碍认知损害的生物标志物提供了证据，为失眠障碍、嗜睡等的治疗提供了潜在靶点。

精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速发展以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学是通过获得大规模人群的临床和基因组及多种组学数据，将不同层次的单一或少数维度的组学信息与临床数据整合分析，构成能够揭示个体的疾病分子机制和遗传易感性的知识网络，产生基于生物学机制的疾病分类体系，并由此针对患者的基因组和其他个体特点进行疾病的预防和治疗。陆林教授说，精神疾病的精准医疗需要基于大样本数据库，并综合运用多模态图像数据、表观遗传学和遗传学数据等，建立新型的综合疗效评价体系，开发多种治疗手段。人工智能（AI）以其大规模计算力强、精准度高等优势，正在以前所未有的速度渗透到工业、医疗、军事等领域，随着医疗人工智能的发展，AI参与的医学领域正逐步多元化。AI可实时监测患者，实时反馈信息，帮助精神心理医生制定更有效治疗和管理方案，如发现异常征兆则自动通知家属或监护人。目前将AI应用于精神疾病筛查及反馈治疗研究在国内外仍处于起步阶段，如何利用AI实现更为客观、高效、普适化对精神疾病进行筛查是面临的重大技术难题。

未来医学发展方向

陆林教授说，来自世界卫生组织（WHO）的研究报告显示，生活方式是影响健康最重要的因素，占比达到60%，另外17%是环境因素，15%是生物学因素，而医学对健康的贡献只占8%。不同疾病成因复杂，基因、外界环境和生活习惯等都是疾病的诱因，而目前医学还有很多不尽如人意的地方，还不能做到对常见病的有效预防，临床诊断还不够精准，药物疗效低并存在不良反应等，这些都给个人和社会造成了沉重的医疗负担。统计显示，我国健康医疗支出占总支出的比例2014年为23%，2020年预计将达到32%。2017年全国医院门诊超过80亿人次，仅北京市每天就有70万外地患者就医，因此要实现“健康中国2030”目标就必须改变和完善当前医学研究和医疗模式，改变人们对健康的认识，从关注治病转变为更加重视疾病预防。

陆林教授指出，医学发展如果长期仍停留在某一学科上，就难以满足医学观念的新变化，医学发展必须通过学科整合、技术整合和体制整合才能适应医学发展的新观念。WHO将健康定义为，健康不仅为疾病或羸弱至消除，而系体格、精神和社会之完全健康状态，它涉及到促进福祉，预防精神疾患及精神病患者的治疗和康复。生物—心理—社会这一现代医学模式充分考量了现代社会的人口谱、疾病谱、死因谱和病因谱的变化，把致病原因从单一的生物学因素考量提升到从整体观点来看待，突出了心理因素、社会环境因素和自然环境因素等对人体健康的影响。现代医学模式从生物学、心理学、社会学三个不同领域综合考察人类健康和疾病关系，运用综合措施防病治病。但当前的医学研究和医疗模式仍停留在生物医学模式，有待进一步完善。

陆林教授强调，未来医学发展方向要以临床需求为导向，以临床科研和组织管理为两翼，通过创建疾病临床研究全国协作网络，提升疾病诊疗能力和规范性水平。要加强研究团队和人才梯队培养，制定特色临床研究管理模式，临床与研究并重。未来医学研究要结合前沿科学理论和方法，突破线性思维，注重宏观和系统综合。倡导生物—心理—社会—技术（工程）现代医学模式和循证医学、精准医疗，个体化治疗与规范化治疗。注重学科交叉融合，如精神心理疾病涉及睡眠医学、神经科学、功能外科学、耳鼻喉科、心内科、认知心理学、遗传学等，通过多学科协作，联合会诊，提高精神疾病诊疗水平。加强多学科循证指南的确认和多学科专家共识的制定，如2014年2月美国心脏病协会（AHA）在Circulation上发表指南，确认抑郁症是急性冠脉综合征患者预后不良的风险因素，2014年2月AHA与美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上联合发布女性卒中预防指南等都值得借鉴。

陆林教授认为，未来医学发展要转变卫生服务侧重点，将卫生服务的侧重点由过去的疾病治疗向疾病预防和健康保健转变，由患者个体向全人群转变，医疗保健服务由医院延伸到社区，由疾病诊疗向身心健康与环境和谐相一致转变，由单纯依靠医疗卫生部门向依靠多学科与社会参与转变。同时要扩大卫生服务范围，从生理服务扩展到心理服务，从技术服务扩展到社会服务，由医疗服务扩展到预防保健服务。陆林教授对未来医学发展方向总结道，一是基于协同治疗网络，建立新型临床整合医疗模式，整合国外先进的治疗手段，开拓临床实践创新体系。二是建立高质量、共享的临床医学研发平台，提高协同研究网络的内在质量和水平，推动医学模式跨越式发展。三是制定人才培养发展战略，建立适合国情的人才培养策略，开展高质量的专业人员培训。

专家简介

陆林，中国科学院院士，教授，博士生导师。北京大学第六医院院长、北京大学精神卫生研究所所长、国家精神心理疾病临床医学研究中心主任、中国疾病预防控制中心精神卫生中心主任、北京大学临床心理中心主任。教育部长江学者特聘教授、国家杰出青年基金获得者、科技部973计划项目首席科学家等，中国睡眠研究会睡眠与心理卫生专业委员会主任委员、中华医学会精神医学分会候任主任委员等。长期从事精神心理疾病的临床诊疗和发病机制研究，在国际知名期刊发表SCI论文200余篇，被引用10000余次，在精神病学和睡眠医学领域产生重要影响。曾获教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学奖）一等奖、中华医学科技奖一等奖和二等奖、国家自然科学奖二等奖等。