不同手术入路与体位在踝关节骨折内固定手术中的临床应用

魏绪卿

[摘要] 目的 对不同组实施不同手术入路与体位，探究其在踝关节骨折内固定手术中的临床应用。方法 于该院诊治的2014年5月—2018年9月踝关节骨折患者中随机抽取40例患者，男23例，女17例，年龄范围19～83岁，平均年龄（45.36±5.78）岁；对照组：体位采用仰卧位，固定顺序采用外内后侧手术入路；治疗组：体位可以先采用健侧卧位后采用仰卧位和先俯卧位随后仰卧位进行，其内固定顺序为后外侧手术入路。比较两组的临床效果。 结果 治疗组后骨折愈合时间为（12.23±0.25）周低于对照组（t=8.186，P<0.05），手术出血量为（146.55±26.72）mL低于对照组（t=12.131，P<0.05），手术时间为（47.22±13.18）min短于对照组（t=8.042，P<0.05）。治疗组优良率（90%）高于对照组（χ2=16.210，P<0.05）。结论后外侧手术入路，可有效降低骨折愈合时间、手术出血量、手术时间，提高AOFAS足踝评分，是一项值得推广的手术方案。

[关键词] 手术入路；踝关节骨折内固定手术；三踝骨折

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0069-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of different surgical approaches and postures in different groups in the treatment of ankle fracture internal fixation. Methods A total of 40 patients with ankle fractures from May 2014 to September 2018 were enrolled in our hospital. There were 23 males and 17 females with an age range of 19-83 years old， with an average age of （45.36±5.78） years old. The position was in the supine position， and the external sequence was used in the posterior lateral approach. The treatment group： the position can be performed in the supine position and the prone position and then in the supine position. The internal fixation sequence was posterolateral surgery. The clinical effects of the two groups were compared. Results After the treatment group， the fracture healing time was （12.23±0.25）weeks lower than the control group （t=8.186， P<0.05）， and the surgical bleeding volume was （146.55±26.72）mL lower than the control group （t=12.131， P<0.05）. The operation time was （47.22±13.18）min， shorter than the control group （t=8.042， P<0.05）. The excellent rate of the treatment group （90%） was higher than that of the control group （χ2=16.210， P<0.05）. Conclusion The posterior lateral approach can effectively reduce the fracture healing time， the amount of surgical bleeding， the operation time， and improve the AOFAS ankle score. It is a surgical plan worthy of promotion.

[Key words] Surgical approach； Ankle fracture internal fixation surgery； Three jaw fracture

踝關节属于人体负重量最大关节之一，骨折经治疗后其解剖结构若不能得到恢复，踝关节功能就会严重受损[1]。踝关节骨折伴随胫腓联合分离通常以胫腓螺钉固定为主要治疗方式，但其多存在并发症如下胫腓骨性连接、断钉等[2]。因此，笔者对从该院诊治的2014年5月—2018年9月踝关节骨折患者中随机抽取的40例实施不同的入路方式，探究不同手术入路与体位在踝关节骨折内固定手术中的临床效果特点，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于该院诊治的踝关节骨折患者中随机抽取40例患者，男23例，女17例，年龄范围19～83岁，平均年龄（45.36±5.78）岁。随机分为对照组20例，男11例，女9例，平均年龄 （53.14±4.75）岁；治疗组20例，男12例，女8例，平均年龄 （54.10±4.73）岁。该研究经伦理委员会批准，获得研究对象的知情同意，两组在性别、年龄以及损伤部位之间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

①术前准备：在患者入院后两组均进行体格检查和实验室检查，了解患者基本情况，并与患者签署知情同意书。

②手术方法：踝关节骨折发生时，肢体容易出现肿胀和张力性水泡，无这种现象的患者在受伤后24～36 h进行，若具有这种表现的患者可先进行手法复位合并石膏的外固定，待肿胀缓解后再进行手术治疗。三踝骨折的后踝及内踝骨折块的显露和固定属于手术重点，在术中选择适宜的体位和手术入路非常重要。

对照组：体位采用仰卧位， 外踝骨折采用外侧纵型切口，利用解剖钢板固定或者使用重建钢板；内踝采用前侧或者后侧弧形切口，利用拉力螺钉固定；后踝骨折采用间接复位的方法治疗，在前侧切小口，拉力螺钉置入顺序由前向后；固定完成后，检验骨折端和踝关节的稳定性，通过X线机检验踝穴恢复和关节复位情况，检查合格后关闭切口。

治疗组：三踝骨折的手术，体位可以先采用健侧卧位后采用仰卧位和先俯卧位随后仰卧位进行。通常选择后外侧入路，于腓骨长短肌腱和拇长屈肌间隙将后踝骨折暴露，骨折块复位后采用克氏针临时固定，经C型臂X光机透视检测满意后，采用2～3枚空心钉或者用“T”型“L”型支撑钢板固定。在腓骨短肌和拇长屈肌之间将后踝骨折充分暴露，要注意防止破坏胫骨后的血管和神经。可在直视情况下进行骨折复位，依据骨折情况选择大小适宜的拉力螺钉或者钢板用以固定。在患者仍然为俯卧位的情况下做内踝后侧的弧形切口，角度约为45°，内踝的骨折可以利用拉力螺钉来固定。

③术后处理：将患肢抬高，规范使用抗生素及脱水的药物；定期检查切口的愈合情况；在手术完成后的2周将缝合线拆除。术后帮助患者康复锻炼，每个月复查踝关节，根据骨折线情况决定患肢负重，下胫腓内的螺钉取出时间不应延迟3个月以上。

1.3 观察效果

手术情况（骨折愈合时间、手术出血量、手术时间），AOFAS足踝评分及优良率。AOFAS足踝评分标准：①差：患肢的运动能力几乎丧失，主观工作能力下降，关节活动后具有僵硬、肿痛剧烈及劳累等不适的临床症状，需要服用止痛药物才能缓解。②可：患肢功能可应付日常生活或工作或少数运动，关节活动后有僵硬感觉、肿痛或者劳累，但不需要服用止痛药物止痛。③良：患肢在活动后关节有僵硬感、中度的肿痛感及劳累等不适的临床症状。④优：患肢完全能胜任日常生活、工作或者运动活动，但是，在过度活动之后关节有僵硬感和劳累感、轻度肿痛感等不适的临床症状。

1.4 统计方法

使用SPSS 21.0统计学软件整理和分析实验数据，计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

治疗组后骨折愈合时间为（12.23±0.25）周低于对照组，差异有统计学意义（t=8.186，P<0.05），手术出血量为（146.55±26.72）mL低于对照组，差异有统计学意义（t=12.131，P<0.05），手术时间为（47.22±13.18）min短于对照组，差异有统计学意义（t=8.042，P<0.05）。见表1。

2.2 两组的术后情况的比较

对照组AOFAS足踝评分及优良率为差3例（15%），可3例（15%），良4例（20%），优10例（50%），14例（70%）；治疗组为差0例（0%），可2例（10%），良3例（15%），优15例（75%），18例（90%）。两组的优良率差异有统计学意义（χ2=16.210，P<0.05），且治疗组优良率高于对照组。见表2。

3 讨论

踝关节骨折中较为严重且常见的类型为三踝骨折[3]。三踝骨折主要是由内踝、外踝和胫骨下端的后唇（后踝）骨折组成。踝关节解剖结构较为特殊，受到损伤后容易发生感染、肿胀，愈合缓慢，影响患者关节功能[4-5]。后外侧入路可以直接固定骨折的外踝和后踝，有益于切口愈合，其不损伤踝管内的神经血管；更为重要的是可直接准确的复位后踝，同时由后向前固定螺钉，有效提高后踝骨折的临床效果[6]。该研究结果显示治疗组后骨折愈合时间为（12.23±0.25）周低于对照组（t=8.186，P<0.05），手术出血量为（146.55±26.72）mL低于对照组（t=12.131，P<0.05），手术时间为（47.22±13.18）min短于对照组（t=8.042，P<0.05）。彭锦源[7]的结果中实验组的患者骨折愈合时间为（12.1±4.3）周，手术出血量为（143.2±10.6）mL，手术时间为（48.9±7.8）min，與该结果基本相符。该结果中治疗组优良率（90%）高于对照组（χ2=16.210，P<0.05），证实了官蓉威等[8]的结果。在踝关节骨折中，需要根据骨折类型、骨质和植入物特点，可以选择接骨板、螺钉（钢、钛和生物可吸收）、克氏针和环扎线等固定方式。三踝骨折脱位通常需要手术治疗。笔者认为，三踝骨折术中理想的体位选择有利于充分显露内踝、外踝及后踝骨折块及踝关节面，是达到解剖复位的关键因素。直视下精准复位固定骨折，术后早期康复训练，可以避免并发症的发生，能够取得良好的长期疗效。

踝关节骨折的传统入路的手术方法操作简单，实用方便。但是传统方法的缺点是在将钢板置入时候的后切口位于腓骨较为远端的软组织，缝合较为困难。尤其对于水肿的患者若实施强行缝合极易发生组织坏死，引发感染[9]。有学者对外侧纵形的切口实施改良，采用侧弧向后侧或者前侧切口，防止将钢板置入切口。后外侧入路的手术方法可以将腓骨钢板放入腓骨后侧，软组织可以更好的进行覆盖，有助于切口缝合，降低感染风险，对于腓骨后侧的钢板进行双皮质固定，螺钉的固定效果较为牢靠，不存在进入关节腔的风险，手术时间短，并发症发生率降低[10]。

综上所述，后外侧手术入路，可有效降低骨折愈合时间、手术出血量、手术时间，提高AOFAS足踝评分，是一项值得推广的手术方案。

[参考文献]

[1] 杨卫强. 踝关节骨折内固定术后早期康复训练对患者关节功能的影响[J].中国处方药，2018，14（7）：132-133.

[2] 袁静，王予德. 内固定和韧带修复治疗踝关节骨折伴下胫腓联合分离[J].临床骨科杂志，2018，21（2）：206-211.

[3] 雷波，谢鸣，潘昊，等 .后外侧入路复位内固定治疗三踝骨折 [J].临床骨科杂志， 2016 ，19（16）：759-760.

[4] 王玮，韩巍 . 三踝骨折手术治疗体会[J].临床骨科杂志，2016，19（2）：255.

[5] 刘培林，张士杰.后外侧入路腰椎椎弓根钉固定椎间融合术治疗退变性腰椎不稳症[J].中国矫形外科杂志，2016，24（13）：1242-1243.

[6] 彭松明，何晓斌，刘克斌，等.后外侧入路治疗三踝关节骨折[J].中国骨与关节损伤杂志， 2014，29（6）：621-622.

[7] 彭锦源. 踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的分析[J].医学理论与实践2017，30（14）：2106-2107.

[8] 官蓉威，钟喜红，程劲，等.两种不同手术入路治疗三踝骨折的临床疗效[J].检验医学与临床，2018，15（7）：946，951.

[9] 张俊，沈燕国，尹伟忠，等.不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2014， 29（6）：565-566.

[10] 熊宏林，周述清，张孝华.不同手术入路及钢板放置位置治疗外踝骨折的临床研究[J].创伤外科杂志，2018，20 （7）：511-515.

（收稿日期：2018-12-19）