组合式吸入麻醉诱导装置在小儿短小手术中的应用研究

李金荣，刘珊珊

(中国人民解放军第一七四医院麻醉科，福建 厦门 361003)

患儿属于特殊群体，其生理、心理及解剖情况均有别于成人患者。术前焦虑属于防御性应激反应之一，在患儿中较为常见。据报道，大部分患儿由于手术室环境及医护人员完全陌生、与父母分离及恐惧穿刺等因素会出现明显的情感反应，即焦虑，严重影响了患儿入室。目前，临床上主要使用七氟醚进行吸入性麻醉[1]，然而七氟醚主要是在手术室里或麻醉准备间内通过专业的挥发罐和大型麻醉机予以吸入给药，此时家长由于不允许进入手术室或麻醉准备间而无法陪同患儿，导致患儿焦虑情绪进一步加重，影响了麻醉及手术的成功率[2]。常用的氯胺酮肌注麻醉也属于侵入性给药方式之一，对于不愿配合患儿则建议尽量不予以注射性麻醉[3]。本研究旨在通过对比分析吸入麻醉诱导装置辅助七氟醚与肌注氯胺酮在小儿短小手术中的临床应用效果及安全性，以期为解决患儿入室难寻找方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2016年7月至2017年10月在中国人民解放军第一七四医院接受择期短小手术的60例患儿。随机数表法将入选者分成观察组(吸入性七氟醚+组合式吸入麻醉诱导装置)和对照组(氯胺酮)两组，每组30例。入选标准：(1)年龄1～5岁，临床资料完整者；(2)体重在8～20 kg者；(3)美国标准协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级者；(4)手术时间不超过1 h者。排除标准：(1)存在呼吸道感染史的患儿；(2)存在先天性心脏病合并症的患儿；(3)存在精神疾病等不能配合此次研究者；(4)心脑疾病史及中重度肝肾功能障碍患儿；(5)昏迷及急诊手术者；(6)对本次研究中所使用的麻醉药物过敏者。研究经本院医学伦理委员会批准，患儿家长知情同意此次研究并签署相关知情同意书。两组患儿的基线资料无明显统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿的基线资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 主要药物及仪器 吸入用七氟醚(规格250 mL)、阿托品注射液(规格1 mL/0.5 mg)、盐酸麻黄碱注射液(规格1 mL/30 mg)、盐酸氯胺酮注射液(规格2 mL/0.1 g)；各种型号面罩(吸入麻醉诱导装置)、T型接头、一次性雾化器、延长管、5 mL注射器；简易呼吸球囊、延长管及输氧连接管等。

1.2.2 麻醉过程 (1)麻醉前准备：叮嘱家长禁食禁饮；向家长讲解有关组合式麻醉诱导装置的使用内容，并传授帮患儿缓解紧张焦虑情绪的操作性技巧。(2)麻醉实施：①观察组：麻醉师在吸入麻醉诱导装置底部接头上接上输氧导管，提前在雾化器内注入七氟醚2 mL；由家长陪同在手术等候区等待观看动画，采用指夹式脉搏血氧饱和度检测仪动态监测患儿的脉搏血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)，面罩吸氧，调节氧流量至4 mL/min，将液态七氟醚转换为气态，让患儿吸入七氟醚及氧气混合气体，若七氟醚挥发完则可间断推注七氟醚，1 mL/次；直至患儿完全入睡后家长离开，调节氧流量至1 mL/min，静脉穿刺，入手术室后加深麻醉。②对照组：手术等候区观看动画片，肌注4～5 mg/kg氯胺酮，患儿入睡后静脉穿刺，后入室予以麻醉诱导。(3)麻醉苏醒：术毕送入麻醉后监测治疗室(PACU)室进行常规监护，在自主呼吸完全恢复、吞咽等反射功能恢复、呼吸道畅通及咳嗽有力时，则拔除气管导管或喉罩，确定无不良反应后送回病房监护。

1.2.3 观察指标 (1)两组患儿的性别、年龄、体重等基线资料；(2)两组患儿苏醒期不良反应的观察，包括躁动、分泌物、缺氧反应、恶心呕吐等；(3)两组患儿苏醒期苏醒时间的观察，包括患儿出现吞咽反射、肢体活动及有应答反应的时间等；(4)两组患儿苏醒期生命体征的观察，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)及血氧饱和度(SpO2)等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不良反应情况比较

表2结果可见，观察组躁动及缺氧反应发生率明显低于对照组(P<0.01)，两组患儿分泌物增多及恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患儿苏醒期不良反应发生情况比较[n(%)]

2.2 苏醒时间比较

表3结果可见，观察组患儿苏醒期苏醒时间(吞咽反射、肢体活动及应答反应)明显低于对照组(P<0.01)。

表3 两组患儿苏醒期苏醒时间比较

2.3 生命体征比较

表4结果可见，观察组患儿的HR及MAP水平明显低于对照组，SpO2水平明显高于对照组(P<0.01)。

表4 两组患儿苏醒期生命体征情况比较

3 讨论

术前焦虑是导致小儿短小手术后苏醒期烦躁的主要原因，其主要是指由不愉快、紧张不安、恐惧及担心等感受交织而成的一种复杂情绪，属于防御性应激反应，常常继发于手术、麻醉或疾病本身等。儿童为特殊人群，其生理、心理及性格等特征均完全不同于成人，而术前焦虑在儿童这种特殊群体中较为常见。术前焦虑现象不但影响了儿童自己的身心健康，而且也间接影响了其家长的情绪，导致患儿对疼痛反应敏感度明显增强，对麻醉剂的耐受力明显减弱，故小儿手术期间所需要的麻醉性镇痛药及安定类镇静药用量大幅上升[4-5]。因此，如何有效缓解患儿术前焦虑现象成为广大学者亟待解决的问题。

据报道，麻醉诱导期可能是患儿术前焦虑极其严重的一个阶段[6]，患儿在没有父母的陪伴下到手术室实施静脉穿刺术，会出现恐惧、害怕的情绪，哭闹、遗尿甚至会挣脱并逃离手术室等情况[7]。因此，为更加安全且人性化地实施小儿麻醉术，医护工作人员应该尽量缓解患儿术前焦虑状态。

临床上术前用药主要以口服及吸入的方式给药，术前抗焦虑药物应该具备可靠的抗焦虑功能，足够镇静，用后不良事件发生率低，有利于麻醉诱导工作的开展，操作简便等优点[8]。新型吸入七氟醚在临床麻醉术中有着广泛应用，其对各部位手术及不同年龄段患者的麻醉均适用，基本不会刺激患者的呼吸道，麻醉诱导迅速，较易被接受，麻醉深度容易掌控，患者术后苏醒时间短，也不会抑制呼吸循环系统，对各组织均无毒性等，特别适合小儿麻醉[9]。但缺点是强行抱入室会让患儿出现哭闹等现象，而且还会使交感神经亢进，导致脉搏及血压等超过基础水平，患儿情绪烦躁不安等[10]。氯胺酮是镇痛及麻醉处理中的首选辅助药物，其通过抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)减弱神经元活动，小剂量使用一般可以产生镇痛镇静作用，大剂量使用则可发挥麻醉作用，由于其不仅具有镇痛镇静及脑保护作用，而且可以抗焦虑、抗休克，在所有静脉麻醉药物中临床疗效突出，且操作简便，故被广泛应用于基层医院，是患儿的首选麻醉药物[11]。但氯胺酮容易致使交感神经系统兴奋，患儿易出现心率加快及血压升高现象，且会增加分泌物易引发呕吐及呼吸抑制等[12]。

组合式吸入麻醉诱导装置有着给药装置与辅助呼吸装置两大结构，便于携带、制作方便，可单独使用，具有吸入麻醉、输氧及辅助呼吸功能[13]。实施吸入麻醉时，借助压缩氧气的压力七氟醚由液态转变为气态进入患儿体内，其将呼吸系统解剖、气溶胶技术及组织学生理学特点相结合的给药麻醉方式，不仅起效快、操作简便、安全性好、成本低、不良事件少，而且患儿相对依从性良好[14]。此外，雾化吸入麻醉时，该装置可以给患儿提供充足的氧气，一旦患儿出现呼吸抑制或通气不足时，该装置可辅助呼吸，降低不良事件发生率。儿童一般咽喉部发育尚未完善，如果开始时氧流量较大，雾化液就会大量急速涌入气道内，患儿易出现呛咳及憋气现象[15]。本研究结果显示，观察组躁动及缺氧反应发生率明显低于对照组(P<0.01)。观察组患儿苏醒期苏醒时间(吞咽反射、肢体活动及应答反应)明显低于对照组(P<0.01)；观察组患儿的HR及MAP水平明显低于对照组，SpO2水平明显高于对照组(P<0.01)，提示观察组使用组合式麻醉诱导装置临床疗效突出，不仅可以有效减少患儿苏醒期苏醒时间及不良反应发生率，而且有利于患儿苏醒期生命体征的稳定。家长的陪伴一方面缓解了患儿的焦虑情绪，另一方面也减轻了患儿家长的焦虑及担心，使麻醉更人性化。

综上，采用组合式吸入麻醉诱导装置有效解决了患儿入室难的问题，其不仅双方面缓解了患儿及其家长术前焦虑感，而且麻醉效果突出，安全性良好，值得推广。