糖尿病对微血管的危害

张志芳

在糖尿病慢性并发症中，视网膜、肾脏及外周神经的做血管并发症是各类型糖尿病的特异性表现，对患者生活质量的影响非常严重，是糖尿病患者致死、致残的重要原因，严重降低了患者的生活质量，加重了家庭和社会的经济负担。

2017年11月，美同内分泌学会（TES）发布了关于糖尿病微血管病变的科学声明，主要回顾了参与促进和消除糖尿病做血管病变的生化/细胞学途径，总结了在三大经典靶器官——眼睛、肾脏和周围神经系统中发生的损伤和功能障碍，同时也涉及了糖尿病和胰岛素抵抗对于皮肤、脑、脂肪组织、心肌和骨骼肌的做血管系统造成的影响，其目的在于通过当前的研究成果寻找预防和治疗糖尿病做血管病变的有效方法。尽管目前疗效有限，但仍然在不断的探索与进步中。

我国糖尿病微血管并发症的流行病学现状

有资料显示，我同糖尿病视网膜病变的患病率为24.7%～37.5%，病程<5年者眼底病变患病率为38.0%～39.0%;病程5～10年者眼底病变患病率为50.0%～56.7%;病程>10年者眼底病变患病率增至69.0%～90.0%。目前我同尚缺乏全同性的糖尿病肾脏疾病流行病学调查资料，但就基层而言，2009～2013年的资料提示，我同社区2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率已高达40%，我同16.4%的终末期肾病患者由糖尿病肾病所致。糖尿病做血管病变涉及到糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病周围神经病变，据统计，糖尿病使失明增加25倍，肾衰竭增加17倍，截肢增加40倍。这是因为血糖升高以后，血液黏稠度会相应增大，从而使血液的流动速度下降，特别是在微小血管中表现更明显。血液流动不畅，氧气、营养物质带不过米，废物代谢又带不走，缺乏营养及堆满代谢废物的组织器官就会慢慢失去功能、坏死，特别是做血管比较丰富的器官，比如眼、肾、足等。

什么是糖尿病微血管并发症

糖尿病做血管并发症是由糖尿病引起的血管病变累及视网膜、肾脏以及神经中的微小血管导致的疾病。糖尿病做血管病变是比较特异的，主要特征是基底膜增厚并有透明样物质沉积。糖尿病患者的做循环有不同程度的异常，基底膜病变常与做循环异常相互影响，促使做血管病变的加重和发展。最常见的是糖尿病神经病变、视网膜病变和糖尿病肾病，这是因为眼睛和肾脏是人体内微小血管分布最集中、最丰富的地方，因此相较其他器官来说更容易受累。此外，神经的滋养也主要靠各种做细血管，因此也容易受影响，造成神经病变，受累神经包括外周神经和植物神经。

糖尿病微血管并发症的治疗

目前预防或延缓糖尿病做血管病变进展的主要方法是合理降糖。然而有证据表明ACEI类药物、调脂药非诺贝特等可能对糖尿病做血管病变的发生起一定的保护作用。所以，糖尿病患者不仅要关注其血糖管理，还要关注血压和血脂情况。对血压和血脂的科学管理也是减少糖尿病微血管病变的有力措施。其次，改善做循环对微血管病变也有相应的作用。

糖尿病血管病变会导致哪些并发症

心梗糖尿病并发高血压者比非糖尿病者高4倍，糖尿病并发高血压时发生心肌梗死明显高于非糖尿病者。糖尿病患者还可有特异性的微血管病变，可出现在糖尿病发生前8～20年，这种特异性的做血管病变可促使冠心病及心梗的发生。但要特别注意，低血糖与心脏病发作症状比较类似，都有心慌、心悸等症状，低血糖还有浑身发软、后背处冷汗等，这两种都是具有突发性的急症，明确诊断对挽救患者生命意义重大。

脑中风脑血管发生病变则会导致脑溢血和脑梗死。脑溢血直接危及生命，脑梗死即便是抢救及时也会留下如截瘫、失语、半身不遂、反映迟钝等后遗症，严重影响糖尿病患者生活质量。特别要注意的是中风一旦发作，复发率高达70%以上。

肾病肾病是糖尿病常见的并发症，发病率高达65%，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，为35%～38%。在肾衰透析的患者中，因糖尿病引起的占70%～80%。在糖尿病肾病早期患者的小便中有泡沫，伴有轻度腰酸，下肢会有浮肿，用手一摁一个坑。早期发现尚可进行逆转性治疗，一旦进入中晚期，只有靠透析和换肾维持生命。

失明糖尿病血管病变会导致糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼和老年性黄斑病变等，直接危害视觉。早期诊断，控制眼底血管病变与进行视觉的防护，是减少视觉损伤的关键所在;但遗憾的是，50%的糖尿病患者对自己的病情一无所知。早期仅有眼前飞蚊感，逐渐发展到视物模糊变形。一旦感觉视力明显受损，只能进行病情终止性治疗而无法逆转。

神经病变糖尿病微血管障碍是糖尿病周围神经病变的重要发病机制之一，长期的高血糖可诱导微血管基底膜增厚或通透性增加，血管舒张功能障碍及血液流变学的异常，而微血管的这些变化通过破坏离子平衡或血管通透性及血一神经屏障等机制，进而導致糖尿病周围神经病变的发生或发展。糖尿病患者神经病变的发生除了与血管病变相关之外，还与维生素等神经营养的摄入和代谢紊乱有关，神经病变会导致患者皮肤瘙痒刺痛，肢体麻木感觉丧失。神经病变治疗复杂，目前尚未有明确的分期，通过相关药物和理疗手段会使症状得以缓解，但往往难以根治。特别是神经病变引发的各类神经疼，如针刺火烧，更是令患者苦不堪言。

性功能障碍微血管病变和神经病变会共同导致男女性功能障碍，男性表现为勃起障碍，女性表现为性冷淡。一些男性糖尿病患者在遇到这类问题时，应该首选从控制血糖和治疗血管病变人手，单纯的按照男科手段治疗不仅于事无补，还会贻误病情。

糖尿病足下肢静脉栓塞和血管内皮增厚会导致血管腔隙变窄，患者足部供血不足，因此会有脚凉、皮肤发亮变薄的现象，同时还会发生肢端神经病变，导致患者下肢以及足部感觉丧失，针刺、火烧都没知觉，极易导致外伤感染。约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡，50%～70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽，合并感染者占20%～50%;一旦截肢发生，患者生活很难超过5～7年。只有做到早发现早治疗才能避免截肢等严重后果。

根据2016年5月20日在线发表于《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上的研究，对于不伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者，微血管疾病所带米的心血管疾病风险与吸炯、高血压和血脂异常的影响相似。来自伦敦大学的Jack R，w，Brownrigg说道：“首件心血管事件的发生风险与微血管疾病数目呈线性增加。”另外，视网膜病变、周围神经病变或肾病的独立存在所带来的心血管疾病风险量级与血压、LDL和HbAlc相似。研究人员表示，随着糖尿病做血管疾病负担的增加，可显著增加以后发生心血管疾病的风险。