冠心病患者三餐后残粒脂蛋白-胆固醇变化的初步研究

肖园园, 侯梦凌, 2, 何胜虎

(1. 扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001;2. 云南省红河哈尼族彝族自治州第一人民医院, 云南 红河哈尼族彝族自治州, 661100)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是全球范围内的导致人类死亡的主要原因之一，其发生和发展是一个复杂的过程。目前低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)已被广泛认为是致动脉粥样硬化的重要介质，也是冠心病干预一级和二级预防的关键目标[1]。然而，尽管患者LDL-C显著降低，但冠心病患者5年的主要心血管事件发病率仍高于20%, 这说明可能存在未被控制的其他危险因素[2]。高甘油三酯(TG)可能是这种残余风险的重要原因。高甘油三酯血症通常伴随其他的脂蛋白改变，如高密度脂蛋白(HDL)降低，胆固醇(TC)、非HDL-C、低密度和总LDL颗粒、中密度脂蛋白(IDL)、总载脂蛋白CⅢ升高[3], 这些都与冠心病风险增加有关。

ApoB脂蛋白乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、IDL中的TG含量分别为90%、55%、22%, 又被称为富含TG脂蛋白(TRLs)。循环中的TRLs在毛细血管床处通过脂蛋白脂酶(LPL)对颗粒中的TG进行水解；同时，胆固醇酯转运蛋白(CETP)将LDL、HDL中胆固醇酯转移至TRLs颗粒中。TRLs经过LPL水解后的代谢产物被称为残粒脂蛋白颗粒(RLPs), 这种脂蛋白中TG含量减少, TC含量增加，颗粒密度增大，直径变小。RLPs中的TC被称为残粒脂蛋白-胆固醇(RLP-C)。研究[4]发现RLP-C与主要炎症生物标志物如高敏感性C反应蛋白、中性粒细胞计数和纤维蛋白原呈正相关，因此检测血中RLPs水平对冠心病患者的心血管剩留风险评估具有重要的临床意义[5]。

由于TRLs/RLPs代谢是一个复杂的动态过程，血清中TG、TRLs、RLPs的水平或数量在餐后均会有不同程度升高。以往研究主要是利用高脂餐负荷试验的方法观察一次性高脂餐后多个时点的血脂代谢情况，这种方法无法真实反映出个体在日常饮食条件下血液中TRLs/RLP-C水平。有研究[6]发现，高脂餐后第4小时血中TG浓度升高到峰值。本研究拟通过检测冠心病组及对照组日常饮食习惯下三餐后第4小时血脂TG、TC、LDL-C、HDL-C的水平，并利用Varbo[7]的公式法计算三餐后RLP-C浓度，比较2组受试者三餐后RLP-C水平的变化，从而初步探讨检测餐后RLP-C水平的最佳时间点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年11月—2015年4月在心内科住院的患者共31例，将其分为冠心病组19例、对照组12例。冠心病的诊断标准为冠脉计算机断层血管造影术、冠状动脉造影证实至少有1支冠状动脉血管内径狭窄≥50%，冠脉动脉主要指左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其主要分支。纳入标准: ① 年龄18～80岁; ② 入院前未使用过任何调脂药物; ③ 非妊娠期女性、绝经后未服用雌激素女性; ④ 试验前24 h内未饮酒、吸烟。排除标准: ① 有慢性肝病史，谷草转氨酶或谷丙转氨酶大于正常值上限3倍; ② 慢性肾病者或肾病综合征，血清肌酐>179 μmol/L; ③ 已知的1型糖尿病、控制不佳的2型糖尿病患者; ④ 在使用甲状腺治疗药物和其他影响血脂代谢药物的患者; ⑤ 长期全身使用糖皮质激素治疗者; ⑥ 不能控制的心律失常; ⑦ 精神病患者、药物依赖者; ⑧ 已知人类免疫缺陷病毒感染者; ⑨ 肺部感染、胆囊炎、慢性胃炎者、消化不良; ⑩ 研究者认为不适合入选或有影响受试者完成研究的其他情况。

1.2 方法

2组患者在日常饮食习惯下于空腹、早餐、中餐及晚餐后第4小时采取静脉血，检测血清胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)值。使用公式法CRLP-C=CTC-CHDL-C-CLDL-C计算得到估测的RLP-C浓度, C非HDL-C=CTC-CHDL-C。C表示物质的量浓度。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 基线资料比较

2组患者在性别、体质量指数(BMI)、入院时舒张压、血红蛋白、血小板计数、转氨酶、白蛋白、肌酐浓度、吸烟史、饮酒史等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。冠心病组患者的心率、收缩压及空腹血糖显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组研究对象的一般临床特征比较

ACS: 急性冠脉综合征; BMI: 体质量指数; HR: 心率;SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; Hb: 血红蛋白; Pt: 血小板;FBS: 空腹血糖; ALT: 谷丙转氨酶; ALB: 白蛋白Cr: 血清肌酐。与对照组比较, *P<0.05。

2.2 空腹血脂水平比较

在空腹状态下，对照组血清HDL-C浓度显著高于冠心病组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组间空腹血清TG、TC、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。对照组与冠心病组患者空腹血清非HDL-C、RLP-C浓度无显著差异，见图1。

2.3 餐后血脂变化

对照组三餐后血清TC、LDL-C、HDL-C、非HDL-C浓度与空腹相比无显著变化，三餐后血清HDL-C浓度均显著高于冠心病组(P<0.05)。冠心病组三餐后血清TC、HDL-C浓度与其空腹时比较无显著变化。虽然冠心病组三餐后血清LDL-C浓度逐渐下降，晚餐后最低，但与空腹比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图2A、B、C。

与空腹状态比较，冠心病组三餐后第4小时血清非HDL-C浓度升高，分别为3.50(2.76, 3.87)、3.49(2.86, 3.94)、3.43(2.81, 3.63) mmol/L。对照组三餐后第4小时血清非HDL-C浓度分别为2.88(2.37, 3.18)、2.71(2.48, 3.11)、2.75(2.26, 3.19) mmol/L。冠心病组患者三餐后血清非HDL-C浓度高于对照组，而中餐、晚餐后第4小时的组间差异有统计学意义(P<0.05)。见图2D。

2组受试者三餐后血清TG浓度均有不同程度升高。冠心病组三餐后的血清TG浓度分别为1.79(1.54, 3.02)、1.94(1.35, 2.87)、1.99(1.34, 3.03) mmol/L, 早餐后第4小时开始升高，晚餐后第4小时达到峰值，三餐后分别与空腹时比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组三餐后的血清TG浓度分别为1.20(1.05, 1.50)、1.36(1.08, 2.64)、1.28(1.06, 2.12) mmol/L, 早餐后第4小时开始升高，中餐后第4小时达峰值，晚餐后开始下降，三餐后TG浓度分别与空腹时比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。冠心病组血清TG浓度高于对照组，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见图2E。

冠心病组早餐、中餐、晚餐后第4小时的血清RLP-C浓度分别为1.0(0.76, 1.38)、1.12(0.85, 1.51)、1.13(0.89, 2.13) mmol/L, 三餐后血清RLP-C浓度均有不同程度升高，且与空腹时分别比较差异均有统计学意义(P<0.01)。对照组餐后血清RLP-C浓度有轻度升高趋势，早餐、中餐、晚餐后第4小时的血清RLP-C浓度分别为0.81(0.76, 0.98)、0.88(0.75, 0.90)、0.92(0.78, 1.09) mmol/L, 分别与空腹时相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。冠心病组三餐后血清RLP-C浓度高于对照组，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见图2F。

表2 2组空腹血脂浓度比较 mmol/L

TG: 甘油三酯; TC: 血清胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇。与对照组相比, *P<0.05。

RLP-C: 残粒脂蛋白-胆固醇; 非HDL-C: 非高密度脂蛋白胆固醇。

图1 2组患者空腹RLP-C、非HDL-C浓度比较

CON: 对照组; CHD: 冠心病组; TC: 血清胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; TG: 甘油三酯; RLP-C: 残粒脂蛋白-胆固醇。

与对照组比较, *P<0.05; 与同组空腹时比较, #P<0.05; 与同组空腹时比较, ☆P<0.01。

图2 2组患者三餐后血脂的浓度变化

2.4 三餐后血清TG、RLP-C浓度的变化幅度

将三餐后的血清TG、RLP-C浓度减去空腹时血清TG、RLP-C浓度，即得到三餐后TG、RLP-C浓度变化幅度，分别用Δ早餐后、Δ中餐后、Δ晚餐后来表示。对照组三餐后RLP-C升高幅度较小，冠心病组三餐后血清RLP-C升高幅度高于对照组，其中中餐、晚餐后第4小时组间RLP-C升高幅度的差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。冠心病组三餐后TG升高幅度高于对照组, 2组间中餐后第4小时血清TG升高程度的差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表2 2组各时点残粒脂蛋白-胆固醇增长值比较

与对照组相比，*P<0.05。

表3 2组各时点甘油三酯增长值比较

与对照组相比, *P<0.05。

3 讨 论

RLP-C在空腹状态下由VLDL和IDL组成，非空腹状态下还包括CM残留物[8-9]。血清中增多的RLP-C可直接穿过血管内皮，被内皮下的巨噬细胞以及来自动脉中膜的平滑肌细胞直接吞噬形成泡沫样细胞[8]。随着RLP-C滞留增多，其可像LDL-C一样刺激动脉壁产生炎症反应，促使血管内皮下层的病理改变由脂斑、脂纹逐渐形成动脉粥样硬化斑块[10]。然而，与经典LDL-C致动脉粥样硬化机制不同的是, RLP-C体积相对较大，可以携带LDL-C 5～20倍的胆固醇颗粒[11], 且其在内膜下容易与巨噬细胞表面的蛋白聚糖接触识别，可以不经过氧化、乙酰化等修饰即被直接摄取转变成泡沫细胞，增大罹患冠心病的风险。

由于Friedewald方程使用空腹脂蛋白测量值来对LDL-C进行估计，因此计算的都是空腹状态下的RLP-C。空腹状态是指停止进食12 h以上的状态，但由于大多数人三餐规律进食，因此24 h内只有几小时(睡眠期间)是空腹的，因此与空腹血脂水平相比非空腹血脂水平可能是致动脉粥样硬化的更好指标，且餐后可以测量肠道和肝脏来源的循环中的脂蛋白，可能更准确地反映24 h内致动脉粥样化脂蛋白量[10]。有研究[12-13]发现，无论是合并有非酒精性肝病还是家族性胆固醇血症的冠心病患者，餐后RLPs与疾病的严重程度都有较好相关性。另有研究[8]发现非空腹RLP-C浓度与缺血性心脏病、低水平的炎症反应紧密相关，证明了非空腹高RLP-C血症是冠心病和动脉粥样硬化的独立危险因素。

对于餐后测量的最佳时间切点，有研究[5]发现餐后2～4 h的TG水平与冠状动脉疾病相关性最强。而既往的高脂餐研究[6]发现，餐后第4小时血清中TG水平可以反映餐后TG的代谢情况。另外在关于依折麦布临床药物试验的研究[14]中，日本学者采用免疫沉淀分离法检测正常饮食餐后8 h内不同时间点血清RLP-C浓度，结果发现餐后第4小时血清RLP-C浓度达到峰值，这说明餐后第4小时是检测日常饮食状态下餐后RLP-C的适合时间切点。因此，本研究选择早、中、晚餐后第4小时估测RLP-C浓度可以更好地反映餐后TRLs的代谢情况。

已知的RLPs检测方法有免疫分离法、密度梯度超速离心法、电泳分离定量法、磁共振波谱法。丹麦学者Varbo等[7]通过使用公式法计算出非空腹RLP-C浓度，其研究中的部分病例是在使用Friedewald公式计算出LDL-C浓度的基础上(TG<4.4 mmol/L), 再计算RLP-C浓度。尽管Varbo团队比较了公式法和直接检测法所得出的LDL-C在计算RLP-C浓度方面没有区别，以Scharnagl[15]和Jones[16]为代表的学者仍对此提出了质疑，使用Friedewald公式计算出的LDL包括3种成分，即生物学方法定义的LDL、脂蛋白(a)、中间密度脂蛋白，中间密度脂蛋白也是RLPs中的一部分，结果将导致低估血清中RLP-C的水平。本研究应用Varbo等[7]的公式法计算RLP-C浓度，公式中的LDL-C浓度是直接检测所得，因而避免了对IDL的剔除[15-18]。更为重要的是，公式法所得到的RLP-C浓度是对血中RLP-C水平的估测，由于不需要额外费用，在临床上是简便可行的方法，有利于临床早期发掘心血管剩留潜在风险。

高脂肪餐负荷是以往检测餐后RLP-C水平常用的试验，但部分受试者不能完全摄入按脂肪餐方案要求所提供的食物，尤其是老弱人群、患有特殊疾病者(如糖尿病、消化道疾病患者)。因此，本研究估测了受试对象日常饮食习惯下三餐后的RLP-C水平，可以更加客观地反映三餐后TRLs的代谢情况。以往有研究[19]显示，当食物中的脂肪含量少于15 g时，健康人血清中的RLP-C浓度变化不大，而当食物中脂肪量达15～50 g时，血中RLP-C浓度会随着脂肪量的增加而升高。但本研究发现，即使在没有高脂负荷的日常饮食条件下，冠心病组在三餐后血清中TG、RLP-C浓度也较对照组显著升高，这说明即使在非高脂负荷情况下估测餐后RLP-C浓度，同样也能够发现冠心病患者相对于对照者存在显著的餐后残粒脂蛋白代谢障碍。