山东省全民医保脆弱性评价指标体系的构建

秘玉清 殷延玲 孙兴盛 罗盛 李伟

1 潍坊医学院公共卫生与管理学院，潍坊，261053；2 潍坊医学院护理学院，潍坊，261053；3 潍坊医学院附属医院，潍坊，261041

2012年，我国已经跨入具有全民医保制度的国家行列[1]，但是全民医保制度向纵深发展面临巨大挑战。目前的全民医保制度存在项目缺失与不到位、管理碎片化等系统性漏洞，影响我国社会保障体系的完善程度。国内学者尚未涉足医疗保障脆弱因子研究，缺乏从整体上对制度脆弱性问题的把控。因此，本研究通过构建全民医保脆弱性评价指标体系，为全民医保脆弱性评价奠定基础。

1 研究方法

1.1 文献归纳法

阅读、分析和整理与基本医疗保险领域相关的文献，形成初步的指标体系。

1.2 专家咨询法

综合专家的权威性和问卷回收率等因素，采用方便抽样的方法对山东省省级、市级、县级3级的卫生、人社行政部门、医院、科研院校28名专家就指标体系进行咨询。共进行2轮专家咨询，利用第1轮的结果和意见设计第2轮问卷，发给相同的专家进行第2轮咨询，汇总和分析第2轮咨询结果并确定全民医保脆弱性评价指标体系。专家纳入标准：具有与医保相关的专业背景，具有5年以上工作经验；担任部门副职或科室副主任以上的行政职务；中高级以上专业技术职称；本科及以上的学历；硕士研究生指导老师及以上的学术水平。专家的打分依据：采用Likert5级评分法对于指标的重要性、可操作性和敏感性进行评价[2]。专家打分严格按照赋分值进行，将每个等级按照从低到高的原则分别赋值为1、2、3、4、5分[2]。

2 结果

2.1 全民医保脆弱性概念模型

由于研究领域、学科视角及研究对象的不同，学界对脆弱性的内涵界定尚未统一，自然科学领域认为脆弱性指由于系统(子系统、系统组分)对内外扰动的敏感性以及缺乏应对能力从而使系统的结构或功能发生改变的属性[3]；社会科学领域认为脆弱性指社会个体或者群体预测、处理、抵御不利影响，并从不利影响中恢复的能力[4]。本研究将全民医保脆弱性定义为：由于全民医保系统对政府、医疗服务提供方、医疗保险(经办)机构、被保险人4个层面扰动的敏感性及缺乏应对能力从而使系统的结构和功能容易发生改变的一种属性。

2.2 专家基本情况

年龄方面，40-49岁的专家占46%，50岁及以上占36%，30-39岁占18%；工作年限方面，在相关领域工作15-25年的专家较多；学历方面，专家以高学历为主，博士9人，硕士15人，博士和硕士约占总专家人数的86%。

2.3 专家的可靠性

2.3.1 积极系数和权威系数。专家积极系数即专家参与调查的积极程度，用问卷回收率表示[5-6]。专家咨询法认为问卷回收率>70%表明专家参与的积极性高。本次专家咨询共发放问卷28份，收回有效问卷28份，有效问卷回收率为100%，专家积极系数高。

2.3.2 权威系数。本研究专家熟悉程度Cs均值为0.86，判断依据Ca均值为0.93，专家权威系数Cr=0.895，均大于0.7，说明咨询专家的权威程度、可靠性较高。

2.4 全民医保脆弱性评价指标体系

根据专家提出的意见和百分比法对指标进行完善，一级指标顶层设计改为制度设计，一级指标管理体制改为组织管理，二级指标覆盖计划实施程度改为全民参保计划实施程度，二级指标将健康结果与基本特征合并为健康状况，删除一级指标信息系统管理和卫生服务利用。

通过2轮专家咨询，最终确定了包括4个维度、11个一级指标、37个二级指标的指标评价体系。其中，政府维度2个一级指标，8个二级指标；医疗服务提供方维度1个一级指标，3个二级指标；医疗保险(经办)机构维度6个一级指标，20个二级指标；被保险人维度2个一级指标，6个二级指标。

各维度重要性得分及权重值分析结果显示，变异系数都控制在40%以内，说明专家意见较为一致。政府维度重要性得分最高，均值为4.86分，变异系数为7.78%，权重值为0.281；其次是医疗机构提供者，均值为4.57分，变异系数为11.69%，权重值为0.264；医疗保险(经办)机构均值为4.29分，变异系数为17.64%，权重值为0.248；被保险人均值为3.57分，变异系数为35.63%，权重值为0.207。

对11个一级指标的重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析结果显示，制度设计的重要性得分最高(5分)，变异系数为0.00%；其次是组织领导和医疗服务，得分为4.71分，变异系数为10.35%；而对被保险人的医保认知重要性打分最低(3.71分)，变异系数为25.61%。见表1。

表1 一级指标重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析

政府维度8个二级指标的重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析结果显示，相关制度完善程度重要性得分最高(4.43分)，变异系数为17.77%；其次是制度整合，得分为4.43分，变异系数为25.60%；而领导架构的重要性得分最低(3.86分)，变异系数为17.89%。见表2。

表2 政府维度二级指标重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析

医疗服务提供者维度3个二级指标重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析结果显示，分级诊疗管理重要性得分最高(4.36分)，变异系数为18.75；其次是医疗费用现状4.2分，变异系数为14.47%；而医疗服务现状的重要性得分最低(3.52分)，变异系数为24.39%。见表3。

医疗保险维度20个二级指标重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析结果见表4。从重要性得分来看，得分前5名的有保险费率的测算、人口覆盖率、支付模式、基金的核算和分配、基金监督管理。

表3 医疗服务提供者维度二级指标重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析

表4 医疗保险(经办)机构维度二级指标重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析

被保险人维度6个二级指标重要性、可操作性、敏感性得分的权重值分析结果显示，参保意愿重要性得分最高(4.29分)，变异系数为25.96%；其次是满意度，得分4.14分，变异系数为18.24%。见表5。

表5 被保险人维度二级指标重要性、可操作性、敏感性得分及权重值分析

3 讨论

3.1 政府维度

结果显示，领导保障和领导架构权重最大，这与范力丹等的研究结果类似[7]。因此需要进一步加强组织领导，健全完善管理体制，协调推进三医联动，增强深化改革的整体性和协同性，切实落实好政府的领导、保障、管理、监督等责任，提高办事效率。同时也要健全补偿机制，使政府补偿更合理，加强对补偿基金的监督管理，防止滥用等情况的发生，使政府补偿基金发挥更大的作用。

3.2 医疗服务提供方维度

对医疗服务提供维度二级指标权重排序，权重最高的是分级诊疗管理。因此应加强分级诊疗、医疗联合体建设，形成诊疗-康复-长期护理连续服务模式，实施临床路径管理，最终从根本上降低医疗费用。同时也要改革公立医院薪酬制度，努力留住高技术人才；提高基层医院全科医生待遇，强化基层医院人才队伍建设，提高基层医疗机构服务能力。

3.3 医疗保险(经办)机构维度

结果显示，人口覆盖率、全民参保计划实施程度、机构设置、人员管理及运行管理所占权重较大。因此，应完善机构设置，合理配备工作人员，建立起医保管理职能之间、科室之间、人员之间相互配合的高效透明的运行机制；改善筹资机制，强调公平性，逐步实现按比例缴费，建立内生的筹资增长机制[8]；科学管理医保基金，推进支付方式改革，全面实施基于按病种付费的医保付费总额控制。控制医疗费用不合理增长、缓解医保基金超支问题，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，能够有效降低医疗费用，缓解医保基金短缺问题。

3.4 被保险人维度

被保险人参保意愿及满意度所占比重比较大，因此，政府与医保管理部门应加大宣传力度，不仅要使参保居民了解医保报销比例和报销流程，还应该让居民认可这项制度，提高居民的参保可持续性和满意度，进而提高参保积极性。同时，政府应加强对社区医院的建设，合理配置医务人员，为居民提供方便、价廉的医疗服务，吸引居民到基层医院就诊，缓解大医院的压力[9]。