广州市慢性病患者双向转诊下转意愿及其影响因素

周润明 崔方圆 姚卫光

南方医科大学卫生管理学院，广州，510515

2015年9月，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。2015年，国家卫生计生委《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》指出，单病种双向转诊工作应成为推动建立新型分级诊疗模式的突破口。慢性病作为一种长期甚至终身治疗的疾病，需由大中型医院与基层医疗机构共同诊治，双向转诊制度作为大中型医院与基层医疗机构沟通合作的桥梁，在一定程度上缓解了“看病贵、看病难”的问题。在双向转诊制度的实施中，患者理性的择医意愿和行为是制度顺利推行的基础，因此，了解慢性病患者向下转诊的意愿与影响因素，是实现对慢性病患者提供连续性医疗服务，推进慢性病分级诊疗的顺利实施的重要前提。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用多阶段抽样的方式，按照广州市的经济与人口状况将广州市11个区分为3层，每层抽取1个区作为调查单元；每个区随机抽取2家综合医院、1家与之建立转诊关系的社区卫生服务中心作为调查样本，共抽取6家医院与6家社区卫生服务中心作为调查现场。以方便抽样的方式对医院慢性病住院患者与社区卫生服务中心门诊慢性病患者进行问卷调查，共调查慢性病患者600名，回收有效问卷582份，有效回收率97%。

1.2 研究方法

通过文献调研与专家咨询，设计问卷对慢性病患者进行调查。问卷的主要内容包括调查对象的基本情况、患慢性病的病种类型、患慢性病的病种数、签约家庭医生情况、首诊医疗机构的选择情况、对双向转诊制度的了解程度、转诊经历、对转诊制度的态度及向下转诊意愿等。

1.3 统计学方法

采用Epidata3.1对调查结果实行双录入，采用SPSS20.0对数据进行一般性描述、卡方检验和秩和检验，再将得出的显著性变量纳入多分类Logistic模型进行回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息

582位患者中医院患者301人(51.72%)，社区患者281人(48.28%)；男性268人(46%)，女性314人(54%)；年龄20-93岁，平均(55.85±17.34)岁；文化程度以初中及以下为主(40.89%)；职业以离退休人员为主(38.49%)，其次为企业职员(13.40%)、农民(12.03%)；月收入以1000-3999元(35.91%)和4000-6999元(24.05%)为主；城乡居民医疗保险317例(54.47%)，城镇职工医疗保险220例(37.80%)，公费医疗26例(4.47%)，自付17例(2.92%)，其他补充医疗保险88例(15.12%)。

2.2 慢性病患者首诊医疗机构选择情况

在患小病时，277位患者(47.59%)选择直接去省/市级医院治疗，220位患者(37.80%)选择首先去社区卫生服务中心/乡镇卫生院治疗，77位患者(13.27%)选择首先去县级医院进行治疗。

慢性病患者选择直接去省/市级医院治疗的主要原因为医院医疗技术可靠(84.12%)、离家近(31.05%)、医疗环境好(29.60%)以及服务态度好(15.16%)等。选择首先去社区卫生服务中心/乡镇卫生院的主要原因为离家近(85.91%)、看病手续简单(30.00%)、费用可以接受(29.09%)、服务态度好(26.82%)、等候时间短(25.91%)以及医疗报销比例高(21.36%)等。

2.3 慢性病患者下转现状

本次调查中，491位患者没有向下转诊的经历，43位患者仅有1次下转经历，29位患者有过2次下转经历，14位患者有过3-5次下转经历，仅有5位患者有过5次及以上下转经历，分别占比84.36%、7.39%、4.98%，2.41%和0.86%，向下转诊率极低。在经历过下转的患者中，患病人次依次为：高血压28位(30.77%)、糖尿病26位(28.57%)、心脏病15位(16.48%)、慢性肺病及哮喘等呼吸系统疾病11位(12.09%)、脑血管疾病6位(6.59%)、慢性肾病2位(2.2%)、其他慢性病13位(14.29%)。其中，有32位慢性病患者对双向转诊制度表示满意，49位患者表示一般，10位患者表示不满意，分别占35.16%、53.85%、10.99%。

2.4 慢性病患者双向转诊政策认知及下转意愿

被调查的患者中，有311位表示没有听说过双向转诊政策，136位表示听说过但不太了解，77位表示了解一点，52患者对双向转诊政策比较了解，仅6位患者非常了解双向转诊的流程，分别占53.44%、23.37%、13.23%、8.93%以及1.03%。由于大多数慢性病患者没听说过或不了解双向转诊的具体概念及相关政策内容，因此，在调查过程中由调查员对双向转诊及下转的概念与流程进行解释。经过解释后，有253位慢性病患者表示在病情缓解或处于恢复期时愿意向社区卫生服务机构转诊，218位患者表示不愿意，111位患者表示无所谓，分别占43.47%、37.46%和19.07%。患者不愿意向下转诊的主要原因是：基层医院药品/设备不足(69.72%)、医生医疗技术水平不够(63.8%)、不能自主选择转诊医院(51.38%)以及双向转诊手续麻烦(48.17%)等。

2.5 慢性病患者双向转诊下转意愿的比较分析

将年龄、性别、职业、学历、月收入、参保情况、患慢性病的病种类型、患慢性病的病种数、首诊医院、签约家庭医生情况、转诊经历、对双向转诊政策的了解程度作为分组变量，对患者向下转诊意愿进行单因素比较分析。结果显示：年龄、医疗保险、患慢性病的种数、首诊医院、家庭医生签约情况、转诊经历以及对双向转诊政策的了解程度是患者向下转诊意愿的影响因素(P<0.05)；年龄越大、有公费医疗保险、患慢性病的病种数量越多、首诊医院在省市级医院及其他、未签约家庭医生、没有转诊经历以及对双向转诊政策不了解的患者越不愿意向基层社区卫生服务机构转诊，见表1。

以“慢性病患者双向转诊下转意愿”为因变量，并以第一选项为哑变量，对以上因素进行多因素逐步Logistic回归分析，按照α入=0.05，α出=0.10的标准进行变量筛选，变量赋值见表2。

多因素Logistic回归分析结果显示：在排除其他影响因素的前提下，对双向转诊政策的了解程度、签约家庭医生情况以及首诊医院的选择对慢性病患者的下转意愿有显著影响。患者对双向转诊政策的了解程度越低，越不愿意向下转诊；已签约家庭医生的慢性病患者更愿意进行转诊；在患小病时首选去社区卫生服务中心看病的慢性病患者更愿意向下转诊，见表3。

表1 慢性病患者双向转诊下转意愿的单因素分析

注：a采用秩和检验。

3 讨论

慢性病通常病程长且并发症多，需要长期甚至终身治疗，给患者带来了沉重的身体与经济负担。有调查显示，省、市级医院有近半数患者为慢病患者，而其中多数患者在急性发作期过后，在社区卫生服务机构维持治疗即可[1]。慢病患者就诊趋向大医院一方面造成了较大的资源浪费，另一方面也不利于慢性病的治疗与管理。社区医生的社会支持对慢性病患者疾病控制及管理具有积极的作用，控制慢性病主要在于日常饮食及活动的监管，应将慢性病防治的关口下沉至基层医疗机构，因此建立高效的医疗卫生服务体系，为慢性病患者提供方便、快捷的连续性医疗服务显得十分重要[2]。

表2 影响慢性病患者双向转诊下转意愿的变量赋值

3.1 转诊政策的宣传是双向转诊实施的前提

调查发现，582位慢病患者中，有253位患者表示愿意在病情稳定时下转，但实际仅有91位患者有过下转的经历，实际下转者仅占15.64%，患慢性病病种类型多为高血压、糖尿病、心脏病等常见慢性病。53.44%的患者表示从未听说过双向转诊，说明当前广州市慢性病患者对转诊政策的知晓率低，主要原因可能是双向转诊政策宣传力度不足，缺乏持续性，同时医护人员未能对患者进行主动引导，患者获取转诊信息的渠道不畅通[3]。

作为双向转诊政策的参与者，医院应对医务人员开展双向转诊教育与培训，促使其了解双向转诊的具体流程与步骤，激励医生积极主动地告知患者双向转诊政策与优惠，引导患者在康复期向下转诊。国内也有学者提出，采用按病种付费或总额预付制促使医生将患者转至社区[4-5]。社区可以通过张贴海报、开展讲座等方式介绍双向转诊政策，以高血压、糖尿病等下转率较高的疾病为切入点开展工作，使居民了解双向转诊的内容，逐步接受转诊观念。

3.2 转诊标准的制定是慢病患者下转的重要保障

调查显示，37.46%的患者不愿意向下转诊，有过转诊经历的患者中，仅35.16%的患者对转诊制度表示满意。分析原因在于在转诊过程中，存在转诊标准不统一的情况，执行转诊以医务人员的认识水平为标准，很可能错过最佳转诊治疗时机，患者转诊满意度不高，双向转诊实施无序可依，无章可循。

转诊标准作为一种管理方案，是双向转诊工作落实与监督的基础，应制定具有可操作性的双向转诊流程与标准，使转诊有据可依，实现双向转诊的有序运转。北京复兴医院为糖尿病、高血压等常见慢性病制定了统一的转诊标准，简化了转诊流程，使医务人员对下转指征有统一的把握，提高了慢性病患者的下转满意度[4]。

表3 慢性病患者双向转诊下转意愿的多因素影响分析

3.3 转诊信息平台建设是慢性病患者下转的有效支撑

调查过程中发现，部分患者有自主转院的行为，但是不愿意经过社区卫生服务机构或医院进行转诊，主要原因在于转诊手续繁琐、患者信息不能共享、下转过程中存在重复检查等问题，一方面浪费了患者的时间，容易耽误病情，另一方面造成了医疗资源的严重浪费[5]；在转诊的过程中，上级医院与基层医疗机构医生信息沟通不畅，无法为慢性病患者提供有效的连续性服务。

需加强转诊信息平台建设，实行网络信息化转诊，充分利用互联网+医疗，建立全市各级医院信息共享、互联互通的转诊信息平台，促进医疗资源的纵向流动，实现转诊信息的实时推送，实现各医疗机构跨系统跨区域协同服务，为患者提供转诊对接、信息传递等连续性的医疗服务。

3.4 良好的首诊倾向对双向转诊实施有促进作用

社区卫生服务中心方便且医疗费用低，但是由于医疗服务性质的特殊性，患者对医疗服务质量要求较高，实际就诊中选择社区首诊的患者仅占37.80%。选择社区首诊的患者更信任社区卫生服务中心的医疗水平，因此更愿意向下转诊，但当前广州市多数社区卫生服务中心医疗水平与机构规模不足以承担基层首诊与双向转诊的任务，提高社区医疗实力是慢性病患者下转的重要基础。一方面需加强基础医疗机构人才队伍建设，通过提高薪酬、改革绩效等方式引进人才，留住人才，同时加强人才培训与进修，提高基层医疗软实力；另一方面完善药品配备，改善基础设施等硬件配置，改善基层医疗机构就医环境，提升基层医疗硬实力。

3.5 签约家庭医生是慢性病患者下转的有效途径

研究结果显示，已签约家庭医生的慢性病患者更愿意向下转诊，原因在于患者与家庭医生之间存在委托代理的关系，在医疗服务过程中，有可信赖的医生是患者就医选择的重要依据[6]，而通过签约家庭医生服务，能够为慢性病患者提供综合、连续、动态的诊疗服务，使社区全科医生获得签约患者的信任[7]。广州市区域卫生规划提出，2018年城乡家庭医生式签约覆盖率需达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，但实际签约率远未达到目标。应结合医联体与对口帮扶等工作，建立健全基层医疗机构与二、三级医疗机构双向转诊网络，开展家庭医生服务工作的宣传，促进家庭医生签约服务的落实，在实践中不断增加家庭医生签约服务的内涵，为慢性病患者提供便捷、专业、连续的就诊及健康保健服务。