加强护理安全文化建设对改善护理不良事件上报率的实践探索

侯桂玲

(南开大学附属医院天津市第四医院,天津 300222)

患者安全文化是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同制度、信念、价值观及行为方式[1]。患者安全是衡量医疗质量的重要指标。医疗不良事件报告系统对于保障患者安全、 提高医疗质量具有积极促进作用，分析不良事件报告可以提供不良事件的发生率、类型、高发环节、根本原因等数据，据此医疗机构能采取有针对性的干预措施预防不良事件的再发生[2]。受各种因素制约，我国不良事件上报率与发达国家相差甚远。良好的医院安全文化与不良事件报告行为呈正相关，是改善患者安全的重要方面[3]。为改善护理不良事件上报情况，我院于2016年1月开始着重加强护理安全文化建设，经过一年的实践，取得明显的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院是一所三级综合性医院，开放床位336 张，共有护理人员204 人。年龄24～54 岁。学历结构：本科65 人，大专77 人，中专62 人；职称结构：副主任护师8 人，主管护师101 人，护师53 人，护士42 人。

1.2 实施方法

1.2.1 完善制度流程 护理部修订完善护理安全管理制度、护理不良事件报告及管理制度、患者身份识别制度以及跌倒、压疮、管路滑脱等不良事件的评估、预防管理等多项制度，并对原有部分流程进行简化和补充，以便于临床操作。

1.2.2 加强教育培训和督导 制定护理安全文化培训计划，以更新护理安全理念，改变护理安全文化认知为目标，加强安全文化引导。培训内容包括：护理安全文化介绍，法律法规、团队沟通与协作，职业防护，护理安全管理相关制度与流程等。按课程内容分别进行全员和分层培训，并对结果进行考核，对不良事件严重程度分级、防范，应对和报告流程要求人人知晓和掌握。护理安全小组人员加大督查频次，增加随机提问内容。在具体实施中以指导和宣传为主，不涉及考核扣分。

1.2.3 分析反馈与案例分享 每季度定期召开护理安全管理委员会议，对护理不良事件上报情况进行总结分析反馈，并提出整改意见。同时，选择一个院内典型不良事件案例，安排相关科室护士长在会上对案例进行分析整改汇报，逐步提高大家上报不良事件的意识。

1.2.4 完善非惩罚性报告系统 将鼓励主动上报不良事件措施落到实处，增加奖励政策和拓宽报告渠道。利用例会、培训、查房等各种场合强调和宣传，明确规定对按《护理不良事件管理制度》规定时限主动上报的科室和个人不公开、不排名、不处罚，同时每例均给予一定金额的奖励，在当月资金中兑现。超过规定时限3日内上报的，视为未及时主动上报，无处罚无奖励。超过规定时限3日以上不上报，视为瞒报，一经发现，严肃处理。发生不良事件，不仅护士长可以上报，所有护理人员均可通过电话、口头、书面、网络等途径上报护理部。市质控中心的不良事件网络上报平台可实现随时随地上报的功能，为科室及个人网上直报提供了极大的便利。

1.3 护理不良事件严重程度分级标准 采用天津市护理质控中心制定 《临床护理管理质量标准执行手册》标准，分为四级：Ⅰ级（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但未给患者机体与功能造成任何损害，或虽有轻微后果但不需要任何处理可完全康复。Ⅳ（临界错误事件）：由于及时发现，与治疗相关的错误事件在对患者实施之前被发现并得到纠正。Ⅰ级Ⅱ级为损伤严重或很严重，Ⅲ级Ⅳ为轻微损伤或无损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件包对资料进行统计分析。计数资料用例数、百分比进行描述，组间比较采用确切计算概率法，直接计算P 值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2016年上报例数和主动上报率较2015年大幅提升，见表1。

表1 加强护理安全文化建设前后不良事件主动上报率比较

2.2 按照不良事件严重程度分级，对比2015年和2016年不良事件造成的严重程度，结果显示，Ⅱ级及以下损伤比例，2016年较2015年明显降低，即严重或很严重损伤比例显著下降，P＜0.05，见表2。

表2 加强护理安全文化建设前后不良事件严重程度比较

3 讨论

3.1 加强护理安全文化建设，首先是对已有制度和流程的梳理，进行补充及完善，并加强教育培训。有调查[4]显示，护理人员不良事件的认知情况影响着不良事件的上报频次。反复的全员培训，不但要提高护士对不良事件的认知水平，还要让护理人员理解，提倡主动上报不良事件是识别潜在护理风险，查找系统漏洞和进一步实施改善的重要环节。使护理人员充分认识到患者安全管理的重要性，主动上报不良事件的必要性，启动自我安全管理意识，营造浓厚的安全文化氛围。护理部定期进行不良事件总结分析反馈，并选取有潜在普遍性的个案由相应科室护士长分析汇报，使护理人员及时了解到全院护理不良事件管理情况。出现1 个问题全院共同防范，达到“经验共享，教训共防，提前预警，防患于未然”的目的。让护理人员从思想上建立起护理安全的意识。同时要逐渐打破“家丑不可外扬”的传统包瞒思想，转变管理者思维，潜移默化的影响护理人员，形成理念上的转变而愿意主动上报不良事件。由表1 可看出，加强护理安全文化建设的1年，不良事件主动上报率由25%提高到88.46%。

3.2 非惩罚性报告系统的完善对不良事件主动上报率的提高起到重要的促进作用。有研究[5]表明，护士感受的惩罚文化越重，其不良事件报告意向越低。惩罚性文化是当今医疗机构内患者安全促进的最大障碍[6]。虽然我们一直在讲无惩罚上报，也有相关的制度，但落实效果并不好。究其原因，传统的责备文化影响较深，护理人员对于无惩罚存在疑虑，担心上报的保密性，担心隐性处罚等等。要消除这些疑虑，需要一个循序渐进的过程，除了增加正面多方的宣传引指，思想渗透，我们还增加了奖励政策，并经常对主动上报的行为提出表扬和做好对上报人信息的保护工作，同时，开通安全便捷的网络直报平台等多个报告渠道，逐渐解除大家的思想顾虑。但是，非惩罚并不等于无惩罚，在我们完善非惩罚报告系统时，也对不按时上报和不上报有相应的处罚规定。既有激励又有约束，这在一定程度上避免了制度可能出现的左右偏颇，对不良事件主动上报率的提高起到很好的推动作用。

3.3 由表2 可看出，加强护理安全文化建设的1年，在上报率提高的同时，不良事件所造成的损伤严重率呈下降趋势，这与主动上报率的增加有直接关系。以前收集到的不良事件大部分都是因为患者损伤严重或发生纠纷而暴露出来的，也就是无法隐瞒的事件才能反映护理部，所以总例数不高，但较重损伤的Ⅲ级事件就占到50%，现在由于安全防范意识增强，主动上报意识增强，所以轻微损伤或无损伤的Ⅲ、Ⅳ级事件是增多的。但事件中Ⅳ级事件，也就是临界错误事件例数较少，说明主动上报的空间仍然很大。

4 小结

文化的培养是一个长期的过程，需要我们持续不断的跟进，培育，渗透到养成。经过1年加强护理安全文化建设工作，我们在护理不良事件上报方面取得很大的进展，虽距离良好的患者安全文化体系仍存在一定差距，但为我们以后的工作提供了信心和动力，只要持续加强护理安全文化建设，不良事件事件上报工作一定会取得更满意的效果，从而实现护理安全系统的持续改善，保障病人安全，全面提升护理质量。