多学科联合管理模式对社区糖尿病患者心身康复管理效果研究

黄华磊，李莉，徐永清，赵瑞娥，陆斌，李勤，衡燕红，董红芳，张伟，任元鹏，朱凤兰，吴爱勤

防治糖尿病的关键在于积极预防、早期诊断和尽早规范化干预。有研究显示，我国门诊2型糖尿病（T2DM）患者血糖达标率仅32.6%［1］；在心血管风险因素控制方面，中国T2DM患者血糖、血压、血脂达标率分别为47.7%、28.4%和36.1%，仅5.6%的患者2项指标均达标［2］，中国糖尿病患者血糖控制现状及临床合理用药情况不容乐观［1-3］。因此如何提高T2DM患者血糖、血脂、血压达标率和合理用药是亟待解决的重要问题。从国内外的经验而言，依托社区开展防治工作，是预防和控制糖尿病最有效的选择［4-6］。本研究在借鉴厦门“三师”共管模式［7］和上海六院医院-社区一体化模式［8］基础上，对社区糖尿病患者进行多学科联合管理，即在社区卫生服务站组建由全科医生、糖尿病专科医生、营养师、心理咨询师和运动康复理疗师共同参与的家庭医生服务团队，通过多学科联合干预方案观察社区糖尿病患者干预前后心理、生理等指标改善情况，旨在丰富家庭医生签约服务内涵，为社区糖尿病系统化干预和规范化健康管理提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年1月—2018年1月在太仓经济开发区社区卫生服务中心下属太平和惠阳两家社区卫生服务站管理随访的T2DM患者中，选取222例患者作为研究对象。采用抛硬币法分为干预组和对照组。干预组110例，其中男60例、女50例，平均年龄（68.3±5.1）岁；对照组112例，其中男54例、女58例，平均年龄（68.2±5.4）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.890，P=0.345；t=-1.043，P=0.572）。

1.2 纳入标准 （1）明确诊断为T2DM；（2）患者知情同意，能够配合研究和完成问卷调查；（3）年龄20～75岁；（4）无精神疾病既往史和家族史。

1.3 排除标准 （1）1型糖尿病、妊娠糖尿病、继发糖尿病、葡萄糖耐量异常；（2）糖尿病病情不稳定，合并其他严重并发症如脑血管意外、肾脏损害、严重心律失常、心动过速、心力衰竭、不稳定心绞痛等；（3）精神疾病。

1.4 管理方法 患者全程由社区全科医生管理，患者均签署知情同意书。两组患者均采用个体化药物治疗。干预组采用运动、营养指导、血糖觉察训练、心理干预等多学科联合干预。对照组采用常规管理模式。

1.5 家庭医生团队分工 专科医生：对患者根据实验室检查结果制定个体化降糖方案，与患者每月面对面交流1次。全科医生：全程跟踪随访管理患者，指导其用药，督导其定期检测血压、血糖、血脂等。分析血糖波动者血糖波动的原因，指导其用药，如血糖继续波动应联系专科医生或转诊等。营养师：指导患者正确饮食。运动康复理疗师：预先计算患者训练靶心率。训练靶心率=（220-实际年龄）×60-80%或靶强度分级13～14分为宜；教会患者如何运动。心理咨询师：告知负性情绪对血糖等的影响，对患者进行心理测定，对有明显焦虑、抑郁的患者进行个体化心理辅导等。

1.6 多学科联合干预方案 （1）健康行为饮食指导：遵循简单性原则。①少喝烈酒、少喝浓茶，最好戒烟。②避免过度劳累与情绪激动；生活规律。③逐步改变异常情绪特征和生活态度。④减轻体质量、控制饮食，尤其要少进食高胆固醇食物。在入组后第1周内制定个体化能量摄入方案、近期目标、远期目标，并指导患者如何吃、怎么吃等；采用个体化指导和群体授课相结合，发放糖尿病患者饮食指导科普读物。（2）集体认知行为疗法：采用集体认知行为疗法（认知重建、应激管理和示范等）来帮助患者消除与糖尿病有关的痛苦，提高其应对技巧，促进患者自我管理，改善血糖控制。一般以5～8例患者为一个小型治疗团队，进行为期4周的连续治疗，2 h/周，由1位心身医学专业医生和1位内分泌专科医生参与，在每次训练前发给患者1本集体认知行为疗法训练手册和1套训练说明书。训练内容包括4个部分，每个部分涉及1个主题。训练的4个主题为：认知影响情绪和行为的方式；应激与代谢控制的关系；糖尿病、并发症及其预后；糖尿病与社会因素。第10周开始，1次/周，1 h/次。（3）运动疗法：进行有氧训练，训练方式为踩车、上下楼梯、快步走、八段锦，选择其中一种方式进行（具体方法根据患者本人意愿选择）。预先推算患者训练靶心率，训练靶心率=（220-实际年龄）×60-80%或靶强度分级13～14分为宜，教会患者如何运动。训练中维持靶强度至少40 min，1次/d，3～4次/周，训练前后准备活动10 min。

1.7 观察指标 两组患者干预前（入组前1周）完成一般资料填写（姓名、性别、年龄等）。分别在干预前及干预后3、6、12个月进行血压、糖化血红蛋白（HbA1c）检测；在干预前及干预后6、12个月进行空腹血糖（GLU）和血脂〔三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）〕检测；干预前及干预后12个月采用生活质量调查表（SF-36）［9］进行评分：SF-36共8个维度36个条目，包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、生命活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH），评分时先将各条目进行争相化处理，按条目各项计分，再将评分按标准积分转换公式转换为0～100分的标准分，评分越高表示生活质量越好。

1.8 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；重复测量数据的比较采用双因素重复测量方差分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压和HbA1c比较 干预方法和时间在收缩压上存在交互作用（P＜0.05），干预方法、时间在收缩压上主效应显著（P＜0.05）；干预方法和时间在舒张压上不存在交互作用（P＞0.05），干预方法在舒张压上主效应不显著（P＞0.05），时间在舒张压上主效应显著（P＜0.05）；干预方法和时间在HbA1c上不存在交互作用（P＞0.05），干预方法、时间在HbA1c上主效应显著（P＜0.05，见表1）。

干预后3、6、12个月干预组患者收缩压、舒张压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后6、12个月，干预组患者HbA1c低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者干预前后GLU及血脂比较 干预方法和时间在GLU上存在交互作用（P＜0.05），干预方法、时间在GLU上主效应显著（P＜0.05）；干预方法和时间在TG上不存在交互作用（P＞0.05），干预方法、时间在TG上主效应显著（P＜0.05）；干预方法和时间在TC上不存在交互作用（P＞0.05），干预方法在TC上主效应显著（P＜0.05），时间在TC上主效应不显著（P＞0.05）；干预方法和时间在HDL-C上存在交互作用（P＜0.05），干预方法在HDL-C上主效应显著（P＜0.05），时间在HDL-C上主效应不显著（P＞0.05）；干预方法和时间在LDL-C上不存在交互作用（P＞0.05），干预方法、时间在LDL-C上主效应显著（P＜0.05，见表2）。

干预后6个月，干预组患者GLU低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后12个月，干预组患者GLU、TG、LDL-C均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后6、12个月，干预组和对照组患者TC低于干预前时，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后12个月，干预组患者LDL-C低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患者干预前后SF-36量表各维度评分比较 干预前，两组患者SF-36量表8个维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后12个月，干预组患者在RP、VT、SF和MH评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

目前多个糖尿病管理指南指出［10-12］，糖尿病患者应接受整合专科医生、营养师、护理师等多学科医疗团队的长期随访，包括门诊随访以及诊间电话追踪，并在管理中充分调动患者治疗的积极性，多学科医疗团队管理能够使得糖尿病得到良好的控制。

近年来，随着家庭医生签约服务扎实推进，分级诊疗改革的有序开展，糖尿病社区管理由传统社区全科医生管理向大医院专科医生与社区全科医生联合管理模式转变，本研究在借鉴相关研究的基础上试图探索建立多学科联合下沉至社区站（点）的一站式糖尿病管理模式和形成一套较为科学有效的糖尿病干预方案。

本研究在社区卫生服务站组建了一支包含三级医院糖尿病专科、运动康复科、心理咨询科、营养科和社区全科的多学科团队，共同致力于社区糖尿病管理。经过协商明确了各专业人员的职责，如专科医生为糖尿病患者制定个体化降糖方案，对患者进行全面评估和制定控制心血管疾病风险因素（高血压和血脂紊乱）的方案，并进行适当的抗血小板治疗；全科医生进行跟踪随访管理并负责患者相关实验室数据的采集，同时相关专业人员定时指导患者进行饮食、运动和心理干预。在社区卫生站形成了三级医院专科医生每月见，全科医生天天见，运动、营养、心理师定期见的多学科联合管理糖尿病新模式。在治疗方案上，对T2DM患者实施科学合理的治疗策略，包括降糖、降压、降血脂、抗血小板、控制体质量和改善生活方式等。

表1 两组患者干预前后血压和HbA1c比较（±s）Table 1 Comparison of blood pressure and HbA1c levels before and after intervention between two groups

表1 两组患者干预前后血压和HbA1c比较（±s）Table 1 Comparison of blood pressure and HbA1c levels before and after intervention between two groups

注：与对照组比较，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；HbA1c=糖化血红蛋白

干预后12个月对照组 112 151.4±12.4 149.1±11.1 137.3±14.2 135.5±13.2 87.9±10.9 88.3±10.4 84.8±10.0 84.8±9.6 6.93±0.82 6.83±0.85 6.94±0.85 6.67±0.75干预组 110 149.0±11.1136.1±13.4a132.0±14.2a131.7±14.8a89.0±10.5 86.9±8.5a 85.1±8.9a 84.7±9.2a 6.87±1.21 6.66±0.80 6.56±0.80a 6.35±0.81a F值 F交互=7.232，F组间=48.430，F时间=77.500 F交互=1.002，F组间=0.071，F时间=8.674 F交互=1.537，F组间=15.810，F时间=7.589 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互=0.391，P组间=0.790，P时间＜0.001 P交互=0.203，P组间＜0.001，P时间＜0.001组别 例数收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） HbA1c（%）干预前 干预后3个月干预后6个月12个月 干预前 干预后3个月干预后images/BZ_90_1016_1320_1037_1350.png干预后6个月12个月 干预前 干预后3个月干预后images/BZ_90_1648_1320_1669_1350.png干预后6个月

表2 两组患者干预前后GLU及血脂比较（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of GLU and lipids levels before and after intervention between two groups

表2 两组患者干预前后GLU及血脂比较（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of GLU and lipids levels before and after intervention between two groups

注：GLU=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；与对照组比较，aP＜0.05；与干预前比较，bP＜0.05

组别 例数 GLU images/BZ_90_1375_1834_1397_1864.pngTG干预前 干预后6个月 干预后12个月 干预前 干预后6个月 干预后12个月对照组 112 7.0±1.5 7.1±1.6 6.9±1.3 1.85±0.78 1.81±1.00 1.84±1.41干预组 110 7.1±1.9 6.5±1.1a 6.2±1.2 a 1.86±0.78 1.68±0.79 1.37±0.68 a F值 F交互=4.957，F组间=12.520，F时间=6.523 F交互=2.679，F组间=5.151，F时间=5.563 P值 P交互=0.007，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互=0.069，P组间=0.024，P时间=0.004组别 TC HDL-C LDL-C干预前 干预后6个月 干预后12个月 干预前 干预后6个月 干预后12个月 干预前 干预后6个月 干预后12个月对照组 4.95±0.58 4.66±0.70b 4.72±0.75b 1.47±0.34 1.42±0.33 1.46±0.33 2.80±0.40 2.75±0.58 2.70±0.59干预组 5.06±1.07 4.71±1.06b 4.67±1.01b 1.43±0.32 1.36±0.30 1.25±0.32b 2.82±0.79 2.74±0.84 2.54±0.53ab F 值 F交互=0.217，F组间=10.620，F时间=0.217 F交互=6.166，F组间=18.150，F时间=2.055 F交互=1.385，F组间=4.155，F时间=6.002 P 值 P交互=0.805，P组间＜0.001，P时间=0.642 P交互=0.002，P组间＜0.001，P时间=0.129 P交互=0.251，P组间=0.042，P时间=0.003images/BZ_90_947_2114_969_2144.pngimages/BZ_90_1602_2114_1623_2144.png

表3 两组患者干预前后SF-36量表各维度评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of subscales scores of the SF-36 before and after intervention between two groups

表3 两组患者干预前后SF-36量表各维度评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of subscales scores of the SF-36 before and after intervention between two groups

注：PF=生理功能，RP=生理职能，BP=躯体疼痛，GH=总体健康，VT=生命活力，SF=社会功能，RE=情感职能，MH=精神健康

组别 例数 PF RP BP GH干预前 干预后12个月 干预前 干预后12个月 干预前 干预后12个月 干预前 干预后12个月对照组 112 80.9±13.0 83.1±13.5 80.4±8.8 82.4±6.8 68.3±10.0 71.1±13.4 72.7±9.5 74.1±14.1干预组 110 80.4±7.7 84.0±12.0 82.8±11.4 87.3±7.3 68.6±9.3 74.0±8.5 71.1±8.5 75.6±13.3 t值 0.341 -0.561 -1.765 -5.179 -0.278 -1.891 1.326 -0.819 P值 0.733 0.576 0.079 ＜0.001 0.781 0.060 0.186 0.414images/BZ_90_892_2591_913_2621.pngimages/BZ_90_1354_2591_1375_2621.pngimages/BZ_90_1815_2591_1837_2621.png组别 VT SF RE MH干预前 干预后12个月 干预前 干预后12个月 干预前 干预后12个月 干预前 干预后12个月对照组 46.5±4.2 46.4±5.9 52.6±8.9 52.8±11.7 88.0±15.3 84.9±19.2 50.0±7.6 50.9±5.2干预组 47.6±4.9 49.5±4.6 54.9±8.8 57.9±3.4 90.4±4.0 88.3±9.1 53.4±5.9 55.6±5.2 t值 -1.744 -4.249 -1.888 -4.410 -1.557 -1.668 -0.450 -6.854 P值 0.082 ＜0.001 0.060 ＜0.001 0.121 0.097 0.653 ＜0.001images/BZ_90_823_2876_845_2906.pngimages/BZ_90_1309_2876_1330_2906.pngimages/BZ_90_1794_2876_1815_2906.png

本研究结果显示，干预后3个月患者的HbA1c未见明显改善，干预后6个月干预组患者的HbA1c和GLU较对照组降低，说明通过6个月的药物调整和多学科联合管理患者的血糖总体控制水平趋于稳定，但血脂未见明显改善，这提示血脂改善是一个长期过程，与疾病状况、个人及家庭的行为方式密切相关。干预后12个月，干预组患者的收缩压、舒张压、HbA1c、GLU、LDL-C均低于对照组，说明多学科联合管理对糖尿病患者的血压、HbA1c、GLU、血脂有明显效果，这与戴慧敏等［13］、宦红梅等［14］、白雅婷等［15］研究结果相似。

糖尿病是一种慢性终身性疾病，患者需要通过长期的自我管理来控制血糖，这在一定程度上影响患者的生活，可能导致其有思想负担和心理压力，极易产生心理痛苦，如担忧、挫败、愤怒、负罪等负性情绪。本课题组前期研究表明，在T2DM患者的治疗中，既要重视降糖、降脂，又要加强心理社会干预，包括认知行为治疗、使用新型抗抑郁剂、纠正负性情绪，并对患者进行社会适应性指导，改善患者领悟社会支持的主观体验，把患者的心理健康作为糖尿病有效干预治疗的评价指标之一，从而提高T2DM患者的生活质量和血糖控制水平［16］。因此，本研究在干预中使用了集体认知行为疗法，通过认知干预后，干预组患者的生活质量明显改善，这提示心理干预有利于改善T2DM患者生活质量。这与心理干预使患者了解了负性情绪、不良行为与糖尿病之间的关系，找出了患者可能存在的错误认知，消除了患者对某些问题的疑虑，增加患者的依从性，从而缓解抑郁、焦虑等负性情绪，进而有效地改善患者的生活质量，对更好地控制血糖、血脂、血压等起到了一定的协同作用。这与任春等［17］、黄杏芬等［18］和周景玲等［19］的研究结果一致。

本研究还存在诸多不足，如干预时间较短、量本样偏少等，未能很好地反映患者干预前后生活习惯、饮食依从性等指标改善情况。同时，未对患者药物经济学指标进行评估，在今后的实践中将加以完善。

综上所述，多学科联合管理模式通过专家的权威性增强了患者到社区卫生服务站就诊和参与糖尿病管理的意愿，同时通过专家带教显著提升了社区全科医护人员的专科诊疗水平，有效促进了分级诊疗。多学科联合管理模式科学有效，充分体现了现代医学模式，同时将糖尿病相关指标外送至三级医院实验室进行检查，确保了检查结果的准确性，使得患者在社区卫生服务站就能享受一站式糖尿病诊疗服务，有效降低了患者的就医成本，提高了患者的依从性，实现了综合医院与社区卫生服务站共同合作管理糖尿病，有利于糖尿病的持续有效管理。