我院老年住院患者潜在不适当用药的回顾性评价

崔 蓉，徐 明，卜一珊*

(1.天津市第一中心医院，天津 300192； 2.天津医科大学临床医学院，天津 300070)

依据全国老龄办预测，2020年中国老年人口将达2.48亿，老龄化水平达17.17%，这意味着中国的国家、政府、社会和全体中国人民将面临严峻的挑战。在这种形势下，所有医务工作者必须关注老年病与老年医学[1]，其中老年人的用药安全备受社会瞩目[2]。因不合理用药而引起不良反应的发生率为15%～20%，不仅导致了药源性疾病的增加，同时造成老年人生命质量下降，在临床用药中存在潜在不适当用药[3]。

老年潜在性不适当用药是指老年人用某些药品的不良风险超过预期收益，故在临床治疗中应该避免此类药品。美国最早研究该课题并发表Beers标准用来评价老年患者潜在的不适当用药[4]，目前已广泛用于欧美国家的社区、门诊、医院等老年患者的药物应用调查，我国也尝试运用 Beers 标准对老年人的合理用药进行评价。本研究拟通过了解老年患者潜在不适当用药的情况，初步探讨老年患者发生PIM的风险因素，进而为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 从本院HIS中调取2017年11—12月住院患者中所有老年患者病例，填写《老年患者潜在不适当用药情况调查表》，记录患者用药相关情况，包括患者性别、年龄、临床诊断、用药记录。

1.2方法和判断标准 纳入标准：年龄≥65岁的所有住院患者；剔除标准：住院时间小于48 h者和死亡病例。《老年患者潜在不适当用药情况调查表》主要填写项目为患者的临床诊断、住院期间所用药物的剂量、给药频次、疗程，同时用药的数量，相关检验指标，病程中记载的药物不良反应等。调查表采用双人背靠背方法填写，第三人核对的方法完成。以 Beers 标准2015版为主要依据，逐条审阅用药医嘱，回顾分析患者住院期间潜在不适当用药情况及其影响因素判断PIM。分别从几方面对纳入病例用药进行评价：①老年人潜在不适当用药；②由于药物与疾病或药物与症状相互作用可能加重疾病或症状的老年人潜在不适当用药；③老年人应谨慎使用的药物；④老年人应避免的非抗感染药物间相互作用；⑤老年人依据肾功能应避免或减量使用的非抗感染药物；⑥强效抗胆碱药物；⑦证据等级与推荐强度的判断标准。

1.3统计学方法 采用2016版 Excel软件对病人基本信息进行数据收集，用SPSS 22.0版本进行统计学分析，其中计数资料采用χ2检验，老年人潜在不适当用药影响因素单因素分析为χ2检验，记录优势比、χ2值、P值。多因素采用二元Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基本资料 本研究共收集纳入患者2 809例,其中男性患者1 477例(52.6%)，女性患者1 331例(47.4%)。根据年龄分组，其中65～72岁1 302例(46.37%)，73～84岁1 130例(40.24%)，85岁以上377例(13.43%)，中位年龄 74岁，平均年龄74.8岁；用药0～47种，平均用药 22.8种，涉及Beers标准收载药物有2 271例，多药联合(≥5种)高达93.73%。患者基本情况分布见表1。

表1 老年人潜在不适当用药情况

2.2涉及Beers标准用药 以2015版Beers标准为依据，评价潜在不适当用药情况。其中涉及Beers标准药物31种，应用最广泛的药物为胰岛素(占13.21%)、甲氧氯普胺(占10.61%)、阿司匹林(占10.16%)、硝苯地平释剂型(占10.14%)。

2.3PIM发生情况 根据Beers标准(2015版)，2 808位患者中存在PIM的病历共有1 961例，涉及Beers标准种药物共31种，至少涉及一种的有571例，两种以上共有1 699例。2 808例患者病例中涉及的潜在不适当用药共10种，见表2。与疾病相关的潜在不适当用药情况见表3。此外，有些药物存在一些反应与疾病无关，但仍属于不良反应，此类药物见表4。

表2 涉及Beers标准(2015版)老年人潜在不适当用药发生情况

2.4影响PIM的因素 以老年患者PIMs发生率为因变量进行了单因素分析和多因素回归分析；以优势比为依据，优势比大于1，表示不适当用药发生的可能性大，反之表示该因素下不适当用药发生的可能性小。结果表明老年患者PIM的发生率与年龄、联合用药呈正相关，具体情况见表5。经单因素分析选出具有统计意义的变量做多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、联合用药种数为PIM的影响因素，随着年龄的增加，用药种数的增多，PIM发生率相应增加，见表6。

表3 疾病相关的潜在不适当用药情况

表4 与疾病无关的潜在不适当用药情况

表5 老年人潜在不适当用药的卡方检验(单因素)

表6 老年人不适当用药影响因素(多因素)

3 讨论

3.1老年人潜在不适当用药的评价标准 目前全球共有47种PIM标准，优点在于可以为自己国家老年患者的用药提供筛查，减少不良反应的发生，但不同的评价标准不能覆盖全部的PIM，因其各有侧重，所以自身的局限性明显[5]。在进行评价时临床药师应在认真学习该标准的基础上做到活学活用，同时注意结合我国自己的临床用药习惯和老年人群特点，避免机械地照搬国外标准，为促进我国老年人合理用药水平提高做出应有的贡献。

3.2老年患者用药及PIM发生情况 由表2 得知，与药品有关的 PIM 发生率为0.05%～55.3%，在与药物相关的PIM中，胰岛素使用涉及病例1 000份，其中发生频次最高的是以胰岛素治疗糖尿病(68 份)，占胰岛素使用的6.8%。结合病历分析表明， 多数为 2 型糖尿病患者口服降糖药物血糖控制不佳、2型糖尿病伴多个并发症。Beers标准中指出，如果高血糖管理没有改进，无论护理环境如何都会有较高的低血糖风险；不建议在没有基础或长效胰岛素的情况下仅使用短效或速效胰岛素改善或控制高血糖；在胰岛素滴注或既定胰岛素治疗方案的基础上加用短效或速效胰岛素不在讨论范围。

与疾病状态相关的PIM，主要体现在心力衰竭患者使用NSAIDs 和COX-2抑制剂。Beers标准中指出，此类药物潜在促进体液潴留并加剧心脏衰竭。表4可知，与疾病状态无关的 PIM 115 例，发生率较高的药物主要是艾司唑仑、甲氧氯普胺、哌替啶。其中艾司唑仑有乏力、口干、头胀和嗜睡等不良反应，且具有潜在的依赖性，还可出现呼吸抑制或低血压，因此有失眠症状的老年患者应避免使用此类药物。

3.3PIM 影响因素分析 本研究结果显示，年龄、用药品种数(≥10 种) 与老年患者的 PIM 发生率成正相关。这可能是由于随着老年人年龄的增长，药物使用数量、种类也随之增多，发生不适当用药的可能性也越大，PIM 发生率越高。多因素 Logistic 回归分析发现，联合用药对PIM影响最大。分析结果提示: 对于所患疾病种数较多、用药较多的老年人，医生应更加谨慎，给予医嘱时要详细，医生应尽可能避免非必须的治疗药物，减少老年人用药的种数，从而降低 PIM 的发生率。本研究仅在一家三级甲等医院进行，且影响因素的确定仅为患者的一些基本信息如年龄、性别、用药数量等，没有处方医师、患者的配合度等其他因素。

4 结论

老年患者属于慢性病的高危人群，加之老年患者各脏器的生理功能减退和多种共患疾病，使老年患者进行药物治疗变得困难，加之其用药依从性差等因素，使其更易发生不良反应，存在较大的用药安全隐患。本研究结果表明，老年住院患者潜在不适当用药是多因素影响的结果，临床上要充分控制或利用这些因素，减少药物相关性问题的发生。