硬腭黏膜联合鼻唇沟皮瓣修复大面积下睑全层缺损

张佳 金洪娟 孙洋

[摘要]目的：探讨应用硬腭黏膜联合鼻唇沟皮瓣修复大面积下睑全层缺损的手术方法及疗效。方法：2014年9月-2016年4月收治下睑全层缺损患者10例，均采用硬腭黏膜联合带穿支血管的鼻唇沟皮瓣修复下睑全层缺损。结果：10例患者皮瓣及硬腭黏膜全部成活，术后24h内有2例患者皮瓣远端出现静脉回流障碍，给予促血液循环等对症治疗后缓解。8例患者随访6～24个月，平均13个月。皮瓣质地柔软、色泽正常。供区瘢痕不明显，患者均无眼部不适症状，对手术效果满意。结论：硬腭黏膜联合鼻唇沟皮瓣具有血供丰富、成活率高，术后无明显瘢痕及眼睑继发畸形，皮瓣色泽与周围皮肤一致，效果满意等优点，是一种修复下睑全层缺损的较好方法。

[关键词]硬腭黏膜;移植;鼻唇沟皮瓣;下睑全层缺损;修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）05-0085-03

Application of Hard Palate Mucosa Combined Nasolabial Flap in Repairing Large Area Inferior Eyelid Full-thickness Defect

ZHANG Jia，JIN Hong-juan，SUN Yang，ZHANG Duo

（Department of Plastic Surgery，First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China）

Abstract： Objective  To investigate the surgical method and effectiveness of hard palate mucosa combined nasolabial flap in repairing large area inferior eyelid full-thickness defect. Methods  10 patients with lower eyelid full-thickness defect were treated in our hospital from September 2014 to April 2016. All patients were treated with hard palate mucosa combined with nasolabial groove skin flaps with perforating vessels to repair lower eyelid full-thickness defect. Results  The flaps all survived in 10 patients， 2 patients had venous obstruction at the distal end of the flap within 24h after operation， and 8 patients were followed up for 6 to 24 months. The average is 13 months. The skin flap is soft in texture and normal in color. Scar in donor area was not obvious. All patients had no symptoms of ocular discomfort. The patient was satisfied with the effect of the operation. Conclusion  The hard palate mucous combined with nasolabial flap has abundant blood supply， high survival rate， no obvious scar and secondary deformity of eyelid after operation， the color of the flap is consistent with that of the surrounding skin， and the effect is satisfactory. It is a better method to repair the lower eyelid defect.

Key words： hard palate mucosa; transplant; nasolabial flap; inferior eyelid defect; repair

眼瞼是眼球的保护屏障，具有重要的解剖及生理功能。 眼睑皮肤、肌肉、睑板和睑结膜的全层缺损，称为眼睑缺损。眼睑缺损，轻者结膜反复发生炎症、溢泪，重者角膜裸露，如不及时修复，可影响视力，导致失明[1]。综合各种修复方法，其中硬腭黏膜在外形、厚度、硬度与睑板相似，且为自体组织无排斥，术后收缩小，取材简单方便，供体区并发症少，在重建眼睑手术中，是替代睑板的理想材料[2]。鼻唇沟皮瓣克服了其他方法常有的皮肤颜色差异和继发下睑外翻的缺点。2014年9月-2016年4月，笔者科室采用硬腭黏膜联合鼻唇沟皮瓣修复下睑全层缺损患者共10例，取得了较满意的效果。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取下睑全层缺损患者10例，男7例，女3例，年龄26～55岁，平均40岁。其中外伤导致下睑全层缺损8例，包括车祸、爆炸伤、酒瓶砸伤等，因创伤较重，均在外伤术后半年～1年后行下睑全层缺损修复治疗;肿瘤切除术后下睑全层缺损2例，均为面部鳞状细胞癌，一期行下睑全层缺损修复治疗。缺损范围为1.5cm×0.5cm～2.5cm×1.3cm。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：外伤患者常规换药待病情稳定后可择期行手术治疗;肿瘤患者经扩大切术术中行快速病理确定切除干净后可一期行缺损修复;术中于鼻唇沟区设计皮瓣，根据缺损皮肤面积设计皮瓣，宁多勿少，保持再造下睑张力;术前用多普勒探测患侧内眦动脉及侧鼻动脉在鼻唇沟区的走行，并设计鼻唇沟皮瓣修复眼睑前层;于上颚硬腭黏膜设计切取组织范围面积，切取时要略大于缺损面积，并以亚甲蓝标记，用于修复眼睑后层。

1.2.2 皮瓣切取：以0.5%利多卡因和1：20万肾上腺素溶液作局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤达深筋膜层，并沿该层剥离，至内眦外下方。术中保留皮下穿支血管一条，形成蒂在上方带有穿支血管的鼻唇沟皮瓣，保证血运，供区创面一期直接缝合。

1.2.3 硬腭黏膜切取：以0.5%利多卡因和1：20万肾上腺素溶液作局部浸润麻醉。沿设计线切开黏膜，并于黏膜下分离获取黏膜移植物，供区碘仿纱条填塞縫合固定。

1.2.4 眼睑再造：将硬腭黏膜缝合于下睑结膜缺失处，替代下睑内层的睑板及睑结膜，将鼻唇沟皮瓣转移覆盖下睑缺损创面，修复皮肤及轮匝肌层。皮瓣转移后内眦处旋转点“猫耳”过于臃肿，可适当去表皮后予以缝合。用6-0非吸收线缝合皮肤。

1.3 术后处理：①全身治疗：术后3d常规给予低分子右旋糖苷治疗。抗生素静点3d预防感染;②眼部处理：眼部适当加压，观察皮瓣血运变化。隔日换药，7d拆线;③口腔处理：术后3d进流食，3～7d半流食。每日餐后用漱口液漱口，术后5d拆除口腔硬腭缝线。

2  结果

本组10例患者皮瓣及硬腭黏膜全部成活，术后24h内有2例患者皮瓣远端出现回流障碍，给予低分子右旋糖苷治疗后缓解。8例患者进行随访，随访时间6～24个月，平均13个月。皮瓣质地柔软、色泽正常，鼻眼外形良好。供区无明显瘢痕，患者均无眼部不适症状。患者对手术效果满意。

3  典型病例

3.1 病例1：某男，34岁，车祸致下睑陈旧性全层缺损2年。查体：右侧下睑全层缺损，缺损面积约2.5cm×1.0cm，下睑仅残留部分皮肤及眼轮匝肌、穹窿结膜，其余睑板、结膜、部分眶脂肪缺如。缺损周围均为瘢痕组织，质硬。术中采用硬腭黏膜做衬里，切取范围2.7cm×1.2cm修复下眼睑内层;设计鼻唇沟皮瓣修复下眼睑外层，皮瓣切取范围3.0cm×1.5cm。供瓣区行皮下分离后直接拉拢缝合，加压包扎。术后皮瓣完全成活，切口一期愈合。见图1～2。

3.2 病例2：面部外伤后10d行手术治疗，皮瓣完全成活，切口愈合良好。见图3。

3.3 病例3：车祸致面部外伤后15d，眼睑内侧仅残余少量皮肤，手术治疗后皮瓣成活，愈合良好。见图4。

4  讨论

眼睑按其解剖特点可分为3层：外层是富有弹性的皮肤，中间是有支撑结构的睑板，内层为滑润的结膜。在修复过程中必须针对各层的修复分别制定方案[3]。

眼睑内层的修复，以往应用较多的材料包括自体睑板结膜[4]、异体巩膜[5]、异体睑板[6]、鼻中隔黏膜[7]、耳廓软骨[8-9]等，但这些材料均有各自的局限性。自1985年Siegel报道用硬腭黏膜修复眼睑后层以来，作为修复睑板缺损的睑板替代物，硬腭黏膜已在临床上得到广泛应用[10]。硬腭黏膜上皮为复层鳞状上皮，黏膜内含有小腺体，其分泌物可使黏膜保持光滑湿润。上皮下的结缔组织为固有层，固有层中胶原纤维粗大，结缔组织乳头长而窄、排列紧密、规律、弹力纤维少，较坚挺而弹性小，密度及硬度与睑板相似。且质地柔韧、表面光滑，能很好地贴附眼球。所以，硬腭黏膜移植不仅可以修补黏膜衬里，也可代替睑板起到支架作用，且取下的硬腭黏膜瓣为自体组织，排斥反应小，供区并发症少，存活率高，术后收缩较其他替代组织小，避免再次畸形。是眼睑后层修复材料中理想的供体[2]。

眼睑外层的修复，以往常用轮匝肌瓣[11-12]、额部皮瓣、颞浅筋膜瓣[13]等进行修复，轮匝肌皮瓣难以修复大面积下睑缺损[14]，额部皮瓣需二次断蒂且瘢痕明显，颞浅筋膜瓣蒂部较宽，且外形较为臃肿[2]。皮片移植由于缺乏内侧自体组织无法修复下睑全层的缺损[15]，鼻唇沟皮瓣因皮瓣质地、颜色、厚薄与周围皮肤相近而在美观性上更容易被接受。鼻唇沟区血供丰富，以角动脉为供血血管可以增大皮瓣的切取面积。鼻唇沟区域皮肤软组织疏松，恢复后牵拉变形不明显。切口沿鼻唇沟皮肤褶皱走行，术中不切开侧鼻，保留鼻唇沟的完整性，术后瘢痕位置隐蔽且不明显[16]。

本次应用硬腭黏膜联合鼻唇沟皮瓣修复大面积下睑全层缺损，两者组合修复疗效良好。手术注意事项：①硬腭黏膜虽然硬度与睑板相似，能起到支撑作用，但其存在易碎，不宜伸展牵拉的特点，在手术操作中要求取材面积稍大于需要修补的缺损面积;②虽然鼻唇沟区血管相对稳定，但患者之间仍存在个体差异，需以彩色超声多普勒仔细探查;③为保证外形美观，皮瓣应适当打薄，但应尽量保留一定厚度的软组织，修剪皮瓣至尖端有丰富血液流出以保证其血运;④内眦处皮肤旋转点“猫耳”去表皮后予以缝合，避免其外形臃肿。

该方法的局限性：因皮瓣需要一定的厚度来保证其充足的血运，所以笔者认为该法仅适用于下睑全层缺损，对于下睑仅存在大面积皮肤缺损时，该法会略显臃肿，可考虑二期修整。该方法修复皮肤软组织面积有限，且术后可能存在不同程度的下睑退缩。

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[收稿日期]2018-09-18

本文引用格式：张佳，金洪娟，孙洋，等.硬腭黏膜联合鼻唇沟皮瓣修复大面积下睑全层缺损[J].中国美容医学，2019，28（5）：85-87.