调Q红宝石点阵激光治疗难治性黄褐斑一例

高妮 李朝阳 王媛丽

[摘要]报道1例采用调Q 1 064nm激光治疗无效，改用RubyStar694nm调Q红宝石点阵激光治疗后明显好转的黄褐斑案例。一女性黄褐斑患者，31岁，在笔者皮肤美容中心经诊断后行激光治疗，经过7次调Q 1 064nm激光治疗后，患者自觉面部黄褐斑较前明显加重，与患者沟通后改用694nm调Q红宝石点阵激光治疗，治疗2次后，患者面部黄褐斑得到明显改善。

[关键词]黄褐斑;调Q激光;点阵模式;694nm激光;色素沉着

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）05-0068-02

Case Report：Q-694nm pixel laser in the treatment of Refractory melasma

GAO Ni，LI Zhao-yang，WANG Yuan-li，GAO Lin

（Department of Dermatology Xijing Hospital， Fourth Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Report a case of Q 1 064nm laser treatment ineffective， Q694nm laser treatment was significantly improved after the case of melasma. The patient was female， 31Y， double-scattered in the light brown irregular patch， the clinical diagnosis of melasma，in my center line laser treatment， after 7 times Q 1 064nm laser treatments， the patient conscious facial melasma significantly increased，After communication with patients to treatment with Q694nm laser， after two treatments， patients with facial melasma was significantly improved.

Key words： melasma; Q-switch laser;pixel; 694nm laser; pigmentation

黃褐斑是一种常见的、获得性色素沉着性皮肤病，表现为面部淡褐色或淡黑色斑，形状不规则，对称分布于额、眉、颊及上唇等颜面皮肤，一般无自觉症状及全身不适。其病因复杂，且目前无明确的治疗方法，临床主要采用口服及外用抗氧化类药物（维生素C）、影响黑色素形成的药物（氨甲环酸）以及激光、果酸（甘醇酸）等治疗方案，其中最常用为调Q1 064nm激光及调Q694nm激光[1]。本文报道1例笔者激光中心经调Q 1 064nm激光治疗无效，改用694nm调Q红宝石点阵激光治疗后明显好转的黄褐斑病例，现将结果报道如下。

1  资料和方法

患者，女，31岁，2016年6月，因面部淡褐色斑片5年就诊于笔者激光中心门诊，其一般状况可，营养良好，双颊散在淡褐色不规则斑片，边界欠清，病史5年，自诉日晒、生气及劳累后色斑明显加重，诊断为黄褐斑（见图1）。未曾口服药物治疗，诊断后于笔者医院皮肤美容中心行激光治疗，患者签署知情同意书，治疗间隔3～4周。至2017年4月患者已经进行了7次调Q 1 064nm激光（Alma Lasers， Naturalase大QTM Plus， PixelQ 像束模式）治疗，色斑未见明显好转，部分色斑颜色较前加重（见图2）。与患者沟通并详细询问病史后，结合黄褐斑的病理表现主要为表皮的色素增加，真皮浅层偶有少量嗜黑素细胞（见图3），改进治疗方案使用694nm调Q红宝石点阵激光治疗（Asclepion， Rubystar 694nm，黄褐斑模式，点阵式手柄），2017年4月7日进行第一次694nm激光治疗，间隔3周患者复诊，自觉好转明显，再次采用694nm激光治疗（间隔3周）（见图4），患者自觉黄褐斑较前明显好转并对治疗效果满意，治疗具体仪器参数见表1。

疗效评估：①主要疗效指标：治疗前、后分别对患者拍摄标准面部照片来记录临床效果，由两名皮肤科医生对患者皮损照片进行测评，计算黄褐斑面积及严重程度指数（melasma area and severity index，MASI）评分，见表2。

该患者术前评分4.8分，7次调Q1 064nm激光治疗后评分10.8分，2次694nm调Q红宝石点阵激光治疗后评分1.8分，患者黄褐斑改善明显，同时患者对于治疗后效果满意。

2  讨论

黄褐斑的病因相对复杂，目前考虑与日光、内分泌、遗传、精神因素、药物、化妆品、机体慢性疾病等因素有关，其中光曝露及性激素是最主要的影响因素，该病主要发生于育龄期女性，女性高于男性[2-4]。黄褐斑的病理表现为：表皮色素过度沉着，伴随黑素细胞功能活跃或数量轻度增加，可出现基底膜带轻度破坏和真皮色素增加。黄褐斑病理生理上表现的黑素细胞异常活跃的特殊性，在激光治疗时应最大程度减少对黑素细胞的刺激，治疗需注意从低能量开始，缓慢提高能量密度，并且扫描需均匀，以避免产生色素不均。主要原则为：大光斑、低能量，治疗的终点反应为皮肤微红，表皮温度升高3℃～4℃。激光对于黄褐斑的作用原理主要基于以下几点[5-6]：①黑素有较宽的吸收光谱，因此可有多种波长的激光作用于黑素;②黑素颗粒的热弛豫时间比较短，50～500ns;③波长越长，激光的穿透能力越强，但被黑素的吸收效果越差。激光去除黑素的基本原理是基于选择性光热解作用，即一定波长的激光，以一定的时间照射病变部位皮肤后，被病变部位黑素颗粒选择性吸收，黑素颗粒吸收光后迅速膨胀、破裂，形成小碎片，继而被体内吞噬细胞吞噬后排出体外，而正常组织不会受到损伤。

目前临床工作中，笔者科室治疗黄褐斑最常选择的激光为Q1 064nm或者Q694nm，两者治疗结果并没有进行统计分析，因而无法得出治疗差异，只是在个别黄褐斑患者单一激光治疗效果欠佳的情况下，可适当更换激光仪器进行治疗，该患者经过调Q1 064nm激光治疗7次皮损并未得到改善，因而考虑更换激光治疗仪器。有文献报道Q开关激光中，694nm波长的激光束对黑色素有更高的选择性，吸收系数是调Q1 064nm波长的8.8倍[7]，而且红宝石点阵激光对皮肤组织合适的穿透深度，对位于表皮层中的黑素颗粒和真皮浅层噬色素细胞内的黑素颗粒来说已足够[8]。另一方面，点阵模式的Q开关红宝石激光治疗后红斑持续时间短而且表现轻，没有停工期，色素沉着的发生率低。这是因为在点阵模式下，皮肤上打出具有治疗作用的微孔，降低了皮肤的损伤，微孔之间保存了正常的皮岛，治疗之后皮损能够较快修复。

该患者对调Q1 064nm激光治疗反应差，对Q694nm激光治疗反应好，考虑有以下几个原因：①黄褐斑主要是表皮色素增加性疾病，真皮偶有从表皮掉落的黑色素及散在的噬黑素细胞，调Q694nm红宝石激光的穿透深度为真皮中层，治疗谱广，可治疗表皮、真皮中浅层色素性疾病，同时694nm波长的光谱相较于1 064nm波长的光谱对黑色素吸收更多，因而对黄褐斑患者的治疗效果相对明显;②点阵模式在治疗黄褐斑时，点阵式作用于皮肤，在皮肤上打出很多治疗作用的微孔，降低了激光对皮肤的损伤，微孔间保存了正常的皮岛，治疗之后皮肤损伤能够较快修复;③减少了对病变组织的刺激，用于黄褐斑的治疗，作用更加温和，从而降低了色素沉着及黄褐斑复发的风险。目前，黄褐斑的复发仍是大家关注的重点，因此，临床上在提高患者疗效的同时，应密切关注患者的复发率，针对不同的个体应个性化的选择治疗方案，使用Q开关激光治疗黄褐斑时，应注意色素层次的不同，调整波长改变方案为治疗开辟了新的途径。

[参考文献]

[1]王冰，王银娟，吕莎，等.果酸治疗黄褐斑的临床观察[J].临床皮肤科杂志，2015，10（44）：660-662.10（44）： 660-662.

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[7]張振，费烨，刘健航，等.点阵模式Q-开关红宝石激光治疗黄褐斑[J].中华皮肤科杂志， 2014，47（2）：134-135.

[8]Jang WS，Lee CK，Kim BJ.et a1.Efficacy of 694nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients[J].Dermatol Surg，2011，37（8）： 1133-1140.

[收稿日期]2018-03-07

本文引用格式：高妮，李朝阳，王媛丽，等.调Q红宝石点阵激光治疗难治性黄褐斑一例[J].中国美容医学，2019，28（5）：68-70.